临床检验基础(第2版供高等职业教育医学检验技术等相关专业使用高等卫生职业院校课程改革创新教材)

绪论 医学检验又称为临床检验，是通过实验室对采集和收集到的临床标本进行规范化检测，从而获得用于指导人体疾病预防、诊断、治疗和健康评估的信息或依据。由于所进行的医学检验工作均在实验室内完成，医学检验又称为实验诊断学（laboratory diagnostics）或临床检验诊断学。随着医学检验技术的发展、进步，“以标本为中心，以实验数据为目的”的医学检验逐渐转变为“以患者为中心，以疾病诊断和治疗为目的”的检验医学。检验医学主要包括临床检验基础、血液学检验、微生物学检验、免疫学检验、生物化学检验、寄生虫学检验、分子生物学检验及临床实验室管理等亚学科。 一、临床检验基础的概念 临床检验基础是医学检验技术专业的主干课程和学生必修的专业核心课程，是运用形态学、生物化学、病原生物学、免疫学和分子生物学等检测技术，对血液、尿液、粪便、分泌物、排泄物和脱落细胞等标本进行一般性状检验、显微镜检验、化学检验、免疫学检验、病原生物学检验等，以获得病原学、病理学和脏器功能状态等信息资料，为临床疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后判断等提供重要依据。 二、临床检验基础的发展 早在西汉时期，《黄帝内经》已有关于血液的记载。随着科学技术的进步和临床医学的发展，临床检验基础经历了从开始的简单手工原始阶段到现在的自动化、仪器化、标准化的发展历程。 （一）血液检验技术的发展 1590年，Hans Jansen设计制造了*原始的显微镜，后来经Leeuwenhoek改进成为*初的显微镜。Leeuwenhoek、Senac、Donne利用显微镜分别观察到人类血液中的红细胞（1673年）、白细胞（1749年）和血小板（1842年），把人类的视觉从宏观世界引入微观世界，为细胞形态学、微生物学及寄生虫学等检验技术的发展奠定了基础。 1855年，Louis-Charles Malassez发明了用于计数血细胞的计数板；1907年O. Neubauer对血细胞计数板进行了改良，目前改良牛鲍（Neubauer）计数板仍在临床和教学中广泛使用。 19世纪末Ehrlich和Romanowsky发明并使用染色技术，使人们能观察和区分血液中的各种细胞。20世纪40年代，随着组织化学和细胞化学技术、位相显微镜及电子显微镜的应用，细胞形态学检验发展到超微形态学检验。虽然血细胞的发现距今已有300多年历史，但血细胞数量和形态学检查至今仍是临床检验基础的重点内容。 1900年，Karl Landsteiner提出了人类血型的概念，并确定了ABO血型系统。此后，输血在同种血型之间进行，避免了因血型不合引起的溶血。20世纪40年代初，美国建立了血库。20世纪50年代初，Charles Drew成功地制备出血浆，为成分输血和血液处理做出了突出贡献。 1912年，Lee和White创建了Lee-White凝血时间测定方法。1929年，Gabreus建立了红细胞沉降率测定法。1945年Coombs发明了抗球蛋白试验[又称库姆斯试验（Coombs test）]，对免疫血液学的研究做出了重要贡献。1946年美国推广的负压采血技术使血液标本采集更加安全、准确。 1947年，库尔特（Coulter）发明了用电阻抗法计数粒子的专利技术，1953年，其制造出世界上**台电子血细胞分析仪，库尔特原理在现代血细胞分析中被广泛应用。20世纪80年代，日本发明了世界**台自动网织红细胞分析仪。近20年来，基于电阻抗、电导和光散射原理的血细胞分析技术进一步发展，与血液自动推片染色技术、血细胞形态分析技术共同整合为血细胞分析的流水线，极大地提高了血细胞分析的时效性和准确性，并方便规范化操作和质量控制。 （二）尿液检验技术的发展 公元前400年，希腊名医希波克拉底（Hippocrates）开始通过感官直觉法（色、嗅、味等）对尿液进行观察，以辅助诊断疾病，开创了*早、*原始的实验诊断。公元1000年，波斯名医Ismail总结了他对尿液的研究，并描述了7种针对尿液的观察和实验项目，即颜色、黏稠度、尿量、透明度、沉淀物、臭味和泡沫，大部分项目沿用至今。 1673年，Frederick Dekkers用加热乙酸酸化尿液的方法测定尿液中的蛋白。1911年，Stanly Benedict发明了用于检测尿糖的班氏尿糖试验。20世纪30～40年代，折射仪、酸度计和定量检测尿液淀粉酶的方法相继应用于临床。1948年阿迪斯（Addis）创立了阿迪斯计数法，从此尿液有形成分显微镜检验成为评估患者泌尿系统疾病的重要检验项目之一。 1956年，测定尿葡萄糖的新产品尿糖试纸和试剂带问世，随后，尿蛋白试剂带，测定尿葡萄糖和尿蛋白的二联试剂带，测定尿葡萄糖、尿蛋白和尿pH的三联试剂带相继问世。此后，几乎每年都有新的产品研发出来，直至现在广泛使用的十联试剂带。 1972年，Clemens和Hurtle制造了Clinilab自动化分析仪，使尿液化学分析实现了仪器化。20世纪80年代，筛检尿液有形成分的自动尿液沉渣分析仪研发成功。1995年，基于流式细胞术的全自动尿液沉渣分析仪开始应用，2003年，扫描式自动尿液沉渣分析工作站问世，使尿液有形成分检验更加规范与准确。 （三）其他检验技术的发展 1928年，Papanicolaou创立了巴氏（Pap）细胞染色技术，在女性生殖系统肿瘤的早期筛查中发挥了重要作用，也极大地促进了临床细胞学技术的发展。 三、临床检验基础的特点 随着我国医疗技术的不断进步和发展，仪器设备迅速更新，新技术不断涌现，临床检验基础得到了快速发展，其主要表现在以下6个方面。 1.检验分析自动化　血细胞分析仪、尿液分析仪、粪便分析仪等自动化检验仪器逐渐取代了手工操作，提高了检验结果的准确性、精密度，缩短了检验时间，使检验操作逐步向全实验室自动化（total laboratory automation，TLA）与信息化管理（information management）方向发展。 2.检验手段简便化　随着干化学、胶体金免疫层析、生物传感、粒子包被等技术的发展和相互融合，床旁即时检验（point-of-care testing，POCT）或称现场快速检验应运而生，如尿糖测定、尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定，操作简便，可即时报告结果，在医院急诊、社区医疗服务、慢性病监测及妊娠早期检测中均发挥了重要作用。 3.检验方法标准化　近年来，依据国际标准化组织（ISO）的《医学实验室——质量和能力的专用要求》（ISO 15189），我国相继推出标本采集管理、检验项目技术要求、体液有形成分分类、仪器分析复检等标准化、规范化要求或参考方法，既提高了检验结果的准确性，实现了临床检验结果的溯源性和实验室之间检验结果的可比性，又方便了医院之间的会诊、交流和远程诊断。 4.检验试剂商品化　随着行业产业的发展，试剂生产实现了批量、配套、专业和多样化。各种自动化检验仪器使用标准化的配套商品试剂，成为推进临床实验室全面质量管理及满足检验方法量值溯源性要求的必要条件。 5.计量单位国际化　检验结果报告采用国际法定计量单位，引入参考区间（reference interval）、医学决定水平（medical decision level）、危急值（critical value）等概念，更加注重检验人员与临床医师的沟通与交流，发挥了检验人员在检验项目选择和检验结果解释方面的临床咨询作用。 6.质量管理全程化　现代临床检验室已建立了健全的临床实验室质量保证体系，包括分析前、分析中和分析后的质量控制，以及分析后的检验结果解释。通过室内质量控制（internal quality control，IQC）、室间质量评价（external quality assessment，EQA）及全面规范化的实验室管理，确保了检验结果的准确性和可靠性。 四、临床检验基础的临床应用 1.为疾病诊断和鉴别诊断提供客观依据　临床检验的报告结果是临床医师支持诊断、鉴别诊断，甚至是确诊疾病的主要依据。例如，血液中红细胞计数和血红蛋白含量减少是诊断贫血的依据；尿中检出蛋白、细胞和管型是判断肾脏有实质性损害的依据；血常规和骨髓细胞学检查是诊断和鉴别诊断各种血液病的依据；精液中精子总数或精子浓度下降是男性少精子症的重要诊断依据；各种体液、排泄物或黏膜刮取物涂片中发现癌细胞是诊断恶性肿瘤的依据；显微镜检查发现病原生物是确诊感染性疾病的依据等。 2.为分析病情、观察疗效、判断预后提供动态变化依据　例如，给予贫血患者针对性的治疗，可使患者的红细胞和血红蛋白逐渐上升；尿液蛋白质检测对于肾脏疾病患者的病情观察与监测有指导作用；网织红细胞计数对接受化学治疗和放射治疗的患者或贫血患者的骨髓造血功能判断具有实际的指导作用。 3.为疾病预防和职业病诊断提供参考依据　例如，从患者标本中检出病原生物（如寄生虫、细菌等），则可对患者进行对症治疗和（或）隔离患者，以防止疾病的传播；嗜碱性点彩红细胞计数升高可作为早期发现铅中毒患者的依据，从而帮助对职业病的诊断；血细胞分析和肿瘤细胞学普查可以早期发现白血病、肿瘤和癌前病变等；粪便隐血试验对消化道出血病因的诊断和鉴别诊断有重要价值，消化道肿瘤患者常持续呈阳性，所以粪便隐血试验常作为消化道肿瘤诊断的一个筛选指标；输血前进行交叉配血试验，可防止血型鉴定错误，避免发生溶血性输血反应。 4.为安全用药提供依据　某些药物如磺胺类药物易在酸性尿液中析出结晶，引起肾损伤而出现血尿，甚至尿闭。为避免药物对肾的损害，患者可同时服用碱性药物使尿液碱化，并定期检查尿沉渣中有无结晶析出，以预防肾脏损害。监测体内血细胞的变化，可评估疾病进展及患者情况，防止癌症患者过度用药，为安全用药提供依据。对某些疾病如血栓性疾病进行溶栓治疗时，需密切监测凝血功能，以防止溶栓过度，导致出血。 5.为健康体检和医学研究提供依据　临床检验可应用于人群的定期健康体检，从而帮助人们及时了解身体状况，并指导人们建立良好的生活习惯，强化预防疾病的主动性，达到减少疾病发生、促进健康的目的。建立人体正常与异常状态下的检验数据，探寻不同疾病、不同阶段检验指标的变化，可为医学发展提供必要数据。 五、学习临床检验基础的基本要求 1.加强基础理论学习，注重理论联系实际　临床检验基础是一门综合应用性学科，是医学检验技术专业其他专业课程的基础。其基础理论包括每项检验项目所涉及的检验基本理论及相关的生物化学、免疫学、解剖学、生理学、病理学等知识。通过本课程系统的理论学习，学生可以掌握检验项目的原理、操作步骤、方法学评价、参考区间及临床意义。此外，还应培养学生理论联系实践的能力，通过对案例等临床资料的分析，使学生了解疾病的发生、发展规律，正确认识检验结果在疾病诊断与鉴别诊断中的应用价值，能综合分析临床资料，对检验结果做出符合临床实际的合理解释。 2.加强检验技能训练，提高规范化操作水平　临床检验基础的许多操作是进行其他临床医学检验的必要基础，包括标本采集、规范操作、质量保证等。因此，在实训课和临床见习时要加强学生动手能力的培养和训练。要求学生做好课前预习，熟悉或掌握每个检验项目的实验原理、试剂配制、仪器设备、操作流程、质量保证、方法学评价、参考区间和临床意义。 3.加强形态学识别技能，培养工匠精神　形态学检验是临床检验基础的重要内容，虽然自动化仪器分析在临床实验室已广泛使用，但无论检验仪器多么先进，都不能替代显微镜下有形成分的检查。有形成分显微镜检查是某些疾病诊断的金标准。因此，在实训课和临床见习时要注重提高学生显微镜下识别细胞、尿沉渣等有形成分的能力，提高阅片能力。 4.强化质量意识，确保检