临床医学研究理论与实践

**章现况研究 现况研究是流行病学研究方法的基础，是了解人群疾病与健康状况的重要手段，属观察性研究。现况研究既有对现在状态调查，也含有对过去暴露因素的回顾。现况研究可以提供一定的病因线索，但其主要目的是了解人群疾病与健康状态的流行状况和分布特征。研究结论可为进一步的流行病学研究提供线索，也可为采取有针对性的疾病预防和控制措施提供依据。现况调查适合病程较长的疾病分布描述。 **节概述 一、现况研究概念 现况研究（cross-sectional study），又称患病率研究、横断面研究或描述性研究，是在某一特定时间内对某一特定范围内人群中的疾病或健康状况和特定因素进行调查，用以描述疾病或健康的状况及特定因素的分布特征，揭示它们的相互关联关系。现况研究可同时采集特定时间内的健康、疾病资料，也可以涉及既往的暴露史，与病例对照研究略有相似，因此也具有一定的分析性研究的属性。但其重点在于了解疾病与健康状态的流行状况。通过疾病和暴露的关联分析，产生病因假设，为下一步开展分析性研究检验该假设提供了线索。 现况研究适用于慢性非传染性疾病（如糖尿病、肿瘤等）、慢性传染病（如慢性病毒性肝炎、肺结核、血吸虫病等）、伤害等疾病和健康状况的调查。对于发病急、病程短、具有自限性的疾病（如普通感冒、急性胃肠炎等）则不适用于进行现况调查。 现况研究主要用于： （1）描述疾病或健康状况的分布特征：描述特定人群内某种疾病或健康状况在某一时期内不同时间、地区、人群的分布特征和危害程度，为政府相关部门制定疾病预防或人群健康促进措施提供科学依据。 （2）提供暴露因素与疾病或健康的病因线索：通过分析相关暴露因素与疾病或健康状况之间是否存在关联，寻找导致疾病发生的可能因素，逐步建立病因假设，为深入开展病因研究提供线索。 （3）评价预防措施的效果：对同一地区相对稳定的人群在实施干预措施前后分别进行现况研究，通过比较两次调查结果患病率或感染率等指标的差异，可以初步评价该干预措施的效果，为修订疾病防控措施和制定下一步规划提供数据支撑。 （4）为疾病监测提供基础数据：对某一地区特定人群进行长期、多次的现况研究，可以认识和了解疾病的分布规律和长期变化趋势。 （5）早期检出患者和疑似患者：通过现况研究，可以在人群中实现早期发现、早期诊断、早期治疗患者以及早期检出疑似患者的目的。 第二节研究类型 现况研究分为普查和抽样调查两种类型。 一、普查 普查又称全面调查，是指在特定时间内对某一特定地区（或单位）的全体人员进行的调查或检查。普查的目的：①早发现、早诊断和早治疗某种疾病的患者，如特定人群上消化道疾病的普查，特定人群的肿瘤筛查；②了解疾病流行状况，如某地区的乙型肝炎、高血压、糖尿病等疾病的流行状况；③了解居民健康水平，如儿童发育状况的调查；④建立人体某些生理生化指标正常值范围，如甘油三酯、血铅等。 普查的优点在于：①可以同时调查几种疾病，发现全部病例；②选择研究对象相对简单；③对人群中的病例能够达到早发现、早诊断和早治疗；④数据分析过程中不需要进行参数估计和统计推断。缺点在于：①研究对象多，容易造成漏诊和误诊；②需要较多参加普查工作的人员，调查质量不易控制；③不适于调查患病率低及检查方法复杂的疾病。 二、抽样调查 抽样调查简称抽查，是通过随机抽样的方法，抽取一定比例的样本人群，通过对样本人群的疾病状况及其相关因素的调查，来估计或推测样本所在整体人群（总体）分布情况。随机化抽样，就是群体中每一个个体都有相同的机会被抽到。根据样本大小和群体异质性的差异，随机抽样有多种方法。抽样调查的优点是：①节省人力、物力和时间；②样本量小，组织相对容易，工作更细致。缺点：①不适用于患病率较低以及变异过大的对象人群的调查；②设计、实施及资料分析比普查复杂；③统计分析过程中要充分进行参数估计和统计推断，以样本人群推断总体分布特征，研究结论外延有一定的局限性。 第三节抽样调査研究设计 选题需结合工作实际，在全面阅读文献了解国内外研究进展的基础上进行选题，确立调查目的，同时需兼顾创新性、科学性和可行性原则。 一、调查方法的选择 现况研究的对象是根据研究的目的进行确定的。在研究设计时可以根据调查的方式进行研究对象的选择。普查的研究对象是全部目标人群，样本量可大可小，即便是一个仅有数十人的小单位，如果结论不需要外延也属于普查。抽样调查的研究对象是根据研究目的所确定的目标人群，采用随机抽样的方法抽出有代表性的一部分人群，组成研究所需的样本。抽样调查在选择研究对象时，一定要考虑其代表性，即选定的调查对象群体要能代表产生该人群的总体特征，同时还需综合考虑调查目的、地域范围、调查人数及经费等情况选择普查还是抽样调查方法。如果选择抽样调查，需要运用随机化方法，即调查地域范围内每个成员都有同等被抽到的机会。只有真正做到随机，才能确保样本的代表性和研究结果的外推性。常用的抽样方法有简单随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样等。 （一）简单随机抽样 简单随机抽样（simple randomsampling）是先将总体成员（N）中每个对象编号，利用随机数字表、抽签或其他随机方法抽取《个对象构成一个样本。总体中每个样本被抽中的概率是相等的。简单随机抽样方法比较简单可行，在总体和抽样样本数量不大时经常被应用。如果样本分布在一个较大的总体中时，抽样就比较困难，由于样本分散而增加了调查的工作量，增加了无应答率。 （二）系统抽样 系统抽样（systematic sampling）又称机械抽样、间隔抽样，是将总体对象中每一个样本按顺序编号，先随机抽取**个样本（抽样起点），再依次按一定比例（或间隔）抽取其余样本的方法。例如，要从100个村庄中抽10个村庄进行调查，可先对100个村庄从1到100进行编号，计算抽样间隔为10（10/100），在1到10号间采用简单随机抽样方法抽取1个村庄（假如抽中6号），以后每间隔10抽取1个，即抽取第6、16、26 96号共10个村庄作为调查对象。 （三）分层抽样 分层抽样（stratified sampling）是对异质性较大的人群米用的抽样方法，以降低混杂因素对结果的影响。具体做法是先按某些特征（如性别、城乡、经济水平等）将总体分为若干层（如按性别分为男性和女性，按城乡分为城市和农村），然后再从每一层内按简单随机抽样或系统抽样方法抽取样本组成。分层时要求每一层内变异越小越好，层间变异越大越好。分层抽样的抽样误差较其他抽样方法小，能够提高样本代表性和精确度。 （四）整群抽样 整群抽样（cluster sampling）以调查对象的群组为单位，从总体中随机抽取若干个群组作为调查单位，然后对被抽中群组中的所有成员均进行调查。整群抽样中的抽样单位不是个体而是群组，如社区、建制村、学校、医院、建制部队等，这些群组间的变异越小越可减少抽样误差。整群抽样易于组织实施，便于抽样和调查，节省了人力和物力，但是也存在抽样误差较大、样本量要求大、分析工作量大等缺点。 （五）多级抽样 多级抽样（multistage sampling）又称阶段抽样，首先从总体中先抽取范围较大的一级抽样单元，再从一级单元中抽取范围较小的二级单元；可根据实际需要，再依次抽取范围更小的三级单元、四级单元等，*后以*小的单元作为调查单位，即为多级抽样。抽样单元可按行政区域进行划分，各阶段抽样方法多用简单随机抽样法，亦可几种抽样法结合使用。多级抽样代表性好、精确度高，适用于大规模人群调查。 二、样本量估算 现况研究中估算样本量需掌握三个参数，即：①预期现患率或感染率（P），P越大样本量越小。②容许误差（即样本现患率与总体现患率之间的差异，d），容许误差越大，所需要的样本量越小。③显著性水平（a）。 （一）计数资料 调查结果用率（如患病率或感染率）表示时，样本大小可用下列公式计算： （1-1） 当a=0.05时，公式可简写为 （1-2） 式中n为样本量，d为容许误差，P为预期现患率或感染率（可通过查阅文献或预调查获取），Q为1-P，t为a对应的t值。当d=0.1P时，K=400；当d=0.2P时，K=100（表1-1）。 例如，拟调查某单位糖尿病的患病情况，查文献知患病率为20%，若调查的容许误差为0.1P，请问需要调查多少样本？ 将上述参数代入式1-2，计算得知需要调查1600人。 （二）计量资料 调查结果用计量资料（如均数、标准差等）表示时，样本大小可用下式计算： （1-3） 当a=0.05时，t2=4，公式可简写为（1-4） 式中n为样本量，s为总体标准差的估计值，d为容许误差，t为a对应的t值（可查阅医学统计学书籍）。 例如，拟调查某人群甘油三酯的水平，查文献知一般人群甘油三酯的标准差约为0.3mmol/L，若容许误差为0.03mmol/L，假设a=0.05，需要调查多少样本？ 将上述参数代入式1-4，计算得知需要调查400人。 （三）样本容量的综合估计 通常一个现况研究设计可以针对多种疾病、多种因素同时展开研究，既有计量资料，也有计数资料，依据每种疾病、每个变量所估计的样本容量也会有所不同。通常首选样本量*大的设计方案，如果组织实施工作量超出预算范围，也可以选择一个折中的样本量方案。 三、确定调查内容与制定调查表 调查表的制定应根据调查内容来确定，一份完整的调查表应包括以下内容。 （一）标题 调查表的标题应简明扼要，一目了然，能够反映调查的基本内容，如“XXX健康状况调查表”、“XXX吸烟行为调查表”。 （二）说明信 说明信是指在询问正式的问题之前，给受访者所写的一封短信，简要说明调查者的身份，调查的目的和意义、保密问题、知情同意和致谢等，取得受访者的信任和支持而完成本次访谈。 （三）填表说明 为了能使调查员及受访者正确理解和回答问题，在说明信后或调查表相关问题后附有调查表的填写说明，包括对问题回答的方法、某些概念的解释等。对于简单的问卷，可以将填表说明放入说明信里而不必单独列出。 （四）问题和答案 问题部分是调查表设计的核心，直接反映研究目的和内容，也是花费时间*多的一项工作。问题可以是封闭式，也可以是开放式。问题要简单明了和通俗易懂，用词准确避免产生歧义，避免复合性或双重含义问题、避免倾向性和诱导性问题。 答案部分一般而言采用封闭式较好，即全部为选择题，一般不允许受试者自由作答。这样的问题分析起来会得心应手，结论也会比较可靠。经验而言，开放式问卷设计的问题及其答案分析起来非常困难，也不会得到“出乎意料”的结果。 调查表的问题部分主要包括： 1.一般项目用以了解受访者人口社会学的基本信息，如姓名、居住地、年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、民族、联系方式等。收集这些信息，可以在以后的资料分析中作为分组变量，描述疾病或健康状况的分布情况，也可便于以后的随访查找。 2.研究相关项目①临床症状和体格检查项目：包括相关疾病可能的临床症状和体征，B超、CT、心电图等影像学检查结果及身高、体重、腰围等测量结果；②实验室检测项目：包括微生物学、血清学、免疫学和生化学等指标，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂等，到底检测哪些实验室项目，需要根据研究目的确定；③治疗和用药项目：如入院时间、住院时间、治疗和护理情况、用药情况、出院时间等；④流行病学项目：包括疾病家族史，与疾病发生、治疗和预后有关的因素