外科学

**章 绪论 一、西方外科学发展简史 外科学（surgery）这个名词，源于希腊文，其原本的含义为手工、手艺。远在原始公社时代，“外科医师”仅能做些诸如体表止血、拔出人体内的箭头等简单的医疗操作，所以被看作是一种手艺或技巧。 根据文献记载，在公元前3000—公元前1500年，古埃及便能做断肢、眼球摘除手术。外科学*初的奠基人是古希腊伟大医学家希波克拉底（Hippocratēs，公元前460—公元前377年），其将伤口分为化脓性和非化脓性两种，他在手术前严格要求清洁伤口，手术中用煮沸的雨水清洗伤口，使伤口容易愈合。塞尔萨斯（Celsus A.C. 公元1世纪）首先用丝线结扎血管，对炎症红、肿、热、痛四大症状的描述至今仍在沿用。盖仑（C.Galen，公元130—210年）区别了动脉和静脉，创用扭绞法制止血管的出血。阿维森纳（Avicenna，公元980—1037年），总结了前人的经验和自己的实践，写出举世闻名的《医典》，其中记载了骨折时石膏绷带固定法、肿瘤的治疗原则等许多问题。 古罗马时代由于宗教信条和经院哲学的统治，严禁尸体解剖，不准做流血的手术，外科学的发展受到了很大的限制，处于低落时期。直至1231年，弗里德里希二世才允许实行人体解剖。到16世纪中期，欧洲外科学才开始发展。1543年比利时Vesalius著《人体的构造》一书，构成近代人体解剖学的基础。1565年英国女王伊丽莎白同意对犯人尸体进行解剖，在人体解剖学上有了很多新发现。 1731年法国创立了外科学院后，外科医师才正式脱离了“手艺人”的境地。1761年，莫干尼（Morgagni）出版了《论疾病的部位和原因》，被誉为“18世纪*伟大的医学成就”之一。1766年德索尔特（Desault P.）开始用绷带治疗骨折。1794年亨特（Hunter）的《论血液、炎症和枪弹伤》一书出版，炎症逐渐成为外科**原理。进入19世纪，随着现代工业和科学技术的崛起，西方外科学迎来了重要发展时期。英国国王乔治三世在1800年特许成立伦敦皇家外科学院；1843年维多利亚女王特许改为英国皇家外科学院。1880年美国外科协会成立。这些变化反映外科医生的地位在社会中不断提高。 现代外科学奠基于19世纪40年代，解决了手术疼痛、伤口感染、止血和输血等关键性问题，从而其有了突飞猛进的发展。 手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素。1846年美国莫顿（Morton）首先使用了乙醚进行全身麻醉，1892年德国Schleich介绍提倡将可卡因作为局部浸润麻醉剂。此后，麻醉药物和麻醉方法不断发展，为手术发展奠定了基础。 手术出血是外科发展中需要解决的关键问题。1872年英国韦尔斯（Wells）改进了止血钳，1873年德国Esmarch在截肢时使用止血带，他们是解决手术出血问题的创始者。1901年美国Land-steiner发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血液不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行。解决手术出血问题，为手术的广泛开展打下了基础。 伤口感染是100余年前所有外科医生所面临的*大难题之一。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水洗手，使产妇死亡率自10%降至1%，这是抗菌技术的开端。1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使截肢术的死亡率自46%降至15%，从而奠定了抗菌术（antisepsis）的基本原则。1877年德国Bergmann采用了蒸汽灭菌法，并对布单、敷料、手术器械等的灭菌措施进行了研究，在现代外科学中建立了无菌术（asepsis）。1889年德国Fürbringer提出了手臂消毒法，1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套，此提议使无菌术臻于完善。 1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk提倡用百浪多息（磺胺类药），此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。再加以麻醉技术的不断改进，补液和营养支持日益受到重视，使外科手术的范围进一步扩大，手术的安全性得到了增强。 现代移植学的发展是20世纪令人瞩目的医学成就之一。1818年英国产科医生James Blundell成功实施的人类**次输血就属于*早的细胞移植。1902年法国Alexis Carrel创建了现代血管吻合技术，该技术一直沿用至今，这也让器官移植成为了可能。1905年捷克Edward Zirm医生成功完成了世界**例角膜移植。1945年美国Ray D. Owen报道了胚胎期接触同种异型抗原所致的免疫耐受现象。1953年英国Peter Medawar对小鼠同种异体皮肤移植做了深入研究，成为移植免疫的奠基者。1954年美国Joseph Murray等在同卵双生兄弟之间进行了活体供肾的肾移植并获得了成功，这标志着器官移植进入了临床试用阶段。20世纪60年代**代免疫抑制药物（硫唑嘌呤、泼尼松和抗淋巴细胞血清）的问世及器官保存技术与血管吻合技术的改进，使器官移植获得稳步发展。此后，相继开展了脾移植（美国，Woodruff，1960）、原位肝移植（美国，Starzl，1963）、肺移植（美国，Hardy，1963）、小肠移植（美国，Deterling，1964）、胰肾联合移植（美国，Kelly等，1966）、心脏移植（南非，Barnard，1967）和心肺联合移植（Cooley，1968），尤其是20世纪70年代，新的免疫抑制剂环孢素A问世，使移植物的存活率和器官移植的疗效大为提高。近年来由于移植病例大量增加，供体的短缺显得非常突出。为此，以亲属作为活体供体及以心/脑死亡者作为供体，部分弥补了供体的缺乏。 20世纪50年代初期外科学进入迅速发展阶段，低温麻醉和体外循环的研究成功为心脏直视手术开辟了发展道路。20世纪60年代，显微外科技术的发展，推动了创伤、整复和器官移植外科的前进，特别是近30年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步，在影像学方面，超声、计算机断层成像（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）到单光子发射计算机断层成像（singlephoton emission computed tomography，SPECT）、正电子发射断层成像（positron emission tomography，PET）等检查及影像的三维重建技术等，能够非常准确地确定病变的部位，同时辅助判断病变的性质。介入放射学的开展，特别是超选择性血管插管技术，为很多疾病提供了更有效、创伤更小的治疗模式。微创外科技术发展迅速，具有创伤小，病人痛苦少、恢复快，治疗效果好等特点，目前在临床已得到广泛应用。杂交手术（hybrid operation），如先天性心脏病导管介入手术，是将外科手术技术与血管腔内治疗技术相结合，发挥各自优势，病人接受一次手术可同时获得多重手术效果，临床效果满意。此外，免疫学、医学分子生物学的进展，特别是对癌基因的研究，也与外科学各领域紧密结合，使外科学沿着精准医学（precision medicine）的方向不断发展。 在科学技术飞速发展的21世纪，人类基因组计划、蛋白质组计划、干细胞技术、纳米技术、组织工程等高新技术的广泛开展和完善，以及机器人外科手术和远程微创外科手术取得的成功，使很多曾经的不可能成为了可能，使传统的外科学面临了很多挑战，但同时也增加了很多机遇。只有紧跟时代的发展方向，不断从前沿科学中吸取知识，勇于探索，敢于创新，才能让外科学永葆青春。 二、中国外科学发展概况 新石器时代我们的祖先就开始制造砭石，这是历史上*早的手术器械，用砭石切开排脓、治疗脓肿，可以视为外科手术的雏形。《周礼?天官》中有食医、疾医、疡医、兽医之分，并规定“疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药劀杀之齐”（祝药就是敷药，劀是刮去脓血，杀是应用腐蚀剂祛除恶肉或剪去恶肉）。这是我国*早的医学分工和*早应用手术方法治疗疾病的记载。 1973年在马王堆汉墓出土的帛书《五十二病方》是春秋时代的作品，是我国发现*早的一部医学文献。书中载有感染、创伤、冻疮、诸虫咬伤、痔瘘、肿瘤等38种外科疾病。 中医外科有文字记载的资料很早，但初具规模并形成一个学科，则是在汉代。已经传世的《黄帝内经》初步奠定了中医外科的理论基础。《灵枢?玉版》记载：“病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。”《素问?生气通天论》中写道：“膏粱之变，足生大疔 营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”这些都是对外科疾病病因病机的认识。在治疗方面，还可见到铍针放脓，斩截“脱痈”（脱疽）坏死足趾的手术疗法等。 东汉末年被后代誉为“神医”的外科鼻祖华佗，*突出的成就是发明了全身麻醉药“麻沸散”，并首创了剖腹术。汉代具有“医圣”之称的张仲景所著的《伤寒杂病论》详述了肠痈、寒疝、蛔厥等外科病证的诊治方法，其治疗肠痈的大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散；治疗蛔厥的乌梅丸，现在仍在外科临床中使用。由此可见，从理论到实践，从药物到手术，从制度到医生，中医外科学在汉代已经初步形成了一个独立的学科。 晋代葛洪（公元281—341年）著的《肘后备急方》对外科学的发展有很大贡献，其中取咬人犬的脑浆敷在人被咬伤口上的方法，开创了用免疫疗法治疗狂犬病的世界先例。 南北朝时期南齐龚庆宣重编的《刘涓子鬼遗方》（公元499年）是我国现存的**部外科学专著，主要内容有痈疽的鉴别诊断及治疗金疮、痈疽、疮疖、皮肤病的经验总结。 隋唐时期（公元581—907年）外科发展较快。巢元方等编著的我国**部病因病理学专著《诸病源候论》包含不少外科内容。在“金创断肠候”中**次记载了肠吻合术，还出现了关于血管结扎的记载；对炭疽感染途径已认识到“人先有疮而乘马”所得病；并指出单纯性甲状腺肿的发生与地区水质有关。 唐代孙思邈（公元581—682年）的《备急千金要方》是我国*早的一部临床百科全书，有丰富的外科学内容。书中记载的用葱管导尿，比1860年法国发明橡皮管导尿早1200多年。 宋代是我国医学发展较快的时期。《太平圣惠方》（公元992年）首先提出用砒剂治疗痔核，用蟾酥酒止血、止痛，用烧灼法消毒手术器械等。宋代以来，外科专著日益增多，据初步统计有30多种。 元代危亦林的《世医得效方》（公元1337年）是一部创伤外科的专著。书中记载了正骨经验，如在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折等。本书对全身麻醉药的组成、适应证、剂量等都有具体说明，是现今世界上*早的麻醉专著。 明代至清代鸦片战争之前，是中医外科发展的新生阶段，名家辈出，加之学术氛围活跃、理论成熟，不同的学术流派逐渐形成，影响比较大的有“正宗派、全生派、心得派”。其中以“正宗派”陈实功所著《外科正宗》影响*大。《外科正宗》体现了明代以前外科学的主要成就，后世医家评价其为“列证*详，论治*精”。 新中国成立前近百年时间，祖国医学在半殖民地半封建的旧中国受到了严重的排挤和摧残，外科学的发展也处于停滞阶段。新中国成立后，在中国共产党的正确路线指导下，中医外科学重新获得了新生。 20世纪50年代，我国中、西医医务工作者紧密团结，运用现代科学的知识和方法，继承发扬中医学，开展了震惊中外的针刺麻醉研究，在针刺辅助麻醉、术后镇痛、慢性疼痛治疗、药物脱瘾方面的实践中取得了很大的成绩。1958年我国成功抢救了一位大面积深度烧伤病人、治愈了不少Ⅲ°烧伤面积超过90