临证心悟

　　《临证心悟》：　　叶天士《外感温热篇》第7条云“再论气病不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，叶氏强调湿热邪气弥漫三焦，少阳枢机不利，治当因势利导，从不同渠道分消湿热邪气，畅达气机，恢复脏腑气化功能。“分消走泄法”为后世医家治疗三焦湿热证奠定了理论基础。　　一、“少阳主枢”的内涵　　《素问·阴阳离合论》谓“少阳为枢”，三焦与胆同属少阳，为气机升降出入的枢纽，其中足少阳胆居于半表半里，为表里之枢，内寄相火，藏精汁，疏泄胆汁，参与水谷的运化及输布，协调脾胃的升降。《素问·灵兰秘典论》谓“三焦者，决渎之官，水道出焉”，手少阳三焦经贯通人体上下，为气机升降之枢纽，为阳气及津液气化的场所、运行输布的通道，能将精微物质布散于全身。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，三焦的功能反映了五脏六腑的气化功能。　　手、足少阳为表里、上下之枢，既有各自分工，又有相互联系，上下升降有序，表里出入有度，机体的吐故纳新功能正常。若足少阳胆的出入障碍，手少阳三焦升降亦受阻，反之亦然。《通俗伤寒论·六经方药》谓：“足少阳胆与手少阳三焦，合为一经。其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。”三焦与胆同属少阳，表里出入调达，上下升降通畅；气机上下升降调达，表里出入通畅，二者相辅相成。　　二、湿热弥漫三焦的病理　　手少阳三焦、足少阳胆为气机升降出入的枢机，病理上相互影响。三焦气分湿热证与伤寒少阳证的病机有相似之处，均兼有气机阻滞，只是病因不同，病位不同，前者侧重上下枢机不利，后者侧重表里枢机不利。若湿热邪气弥漫三焦，三焦气化受阻，气机升降不利，导致足少阳胆的出入受阻，疏泄失常，郁而化热，脾胃升降失调，出现发热恶寒，周身沉重，身热不扬，头部昏沉，胸脘痞闷，恶心欲呕，腹部胀满，小便不利，舌质红、苔白腻，脉濡等。反之亦然，邪气侵袭足少阳胆，表里出入不利，导致三焦升降失司，气机阻滞，出现往来寒热，口苦咽干，头晕目眩，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，小便不利，舌质红、苔薄白，脉弦等。可见，在病变过程中，手少阳三焦与足少阳胆往往相互影响，出现气机升降或出入失常的病证，临床采用“和解法”治疗，祛除邪气，调畅气机，恢复气机的升降出入。　　伤寒少阳病常经腑同病，偏于表里失常，张仲景以小柴胡汤和解表里，以调畅气机为主，少阳表里枢机调畅，则三焦升降之枢畅达，《伤寒论》第230条云“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解”。同样，三焦湿热气分证，湿热弥漫，气机阻滞，升降不利，气化失常，叶天士以温胆汤及杏、厚、苓等药，因势利导，分消走泄。吴鞠通强调开上、畅中、渗下，以三仁汤分消上下，祛除湿热邪气，使三焦通畅，气机畅通，诸证可解。　　三、“分消走泄法”的源流　　叶天士认为手、足少阳的病机，以气机阻滞、升降出入之枢不利为主，病因、病证、病位不同，手、足少阳病的治疗不同。因此，治疗足少阳表里出入失常，胆郁化火的病证，采用和解表里、调畅气机之法，常以小柴胡汤等方加减。若湿热气分病，湿热弥漫三焦，气机升降阻滞，气化不行，水道不通，水谷津液气化输布障碍，叶氏列举“如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，通过“分消走泄法”，宣上、畅中、渗下、行气等，祛除湿热邪气，通利三焦水道，畅达气机。　　其中，分消法是采取因势利导的方法，从不同的渠道祛除湿热邪气，如上焦以杏仁等药辛开肺气，宣发湿热从表而去，肃降肺气，通调水道，使湿邪从小便而去；中焦以厚朴等药，辛开苦降，燥湿行气，宣通气机；下焦以茯苓等药，淡渗利湿，使弥漫三焦的湿热之邪，从小便而去。　　走泄法为宣畅气机法。湿为阴邪，其性黏滞，难以清除，叶氏在祛除湿热邪气的过程中，配伍走泄行气之品，通过理气行滞，宣通气机，气行湿动，达到清除湿热的目的。叶天士用“分消上下之势”，高度概括了湿热病证的治则，所列温胆汤及杏仁、厚朴、茯苓等药从三焦分消走泄。后世医家将此法不断发扬光大，尤其是吴鞠通，在“分消走泄法”的指导下，创制了三仁汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等经典名方，因势利导，开上、畅中、渗下，从不同渠道分消湿热，不仅用于治疗湿热病，还可用于杂病的治疗。　　……