包邮器官移植护理学-供器官移植专业护士培训用

br />     护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，广大护士在防病治病、抢救生
命、促进康复、减轻痛苦以及构建和谐医患关系等方面担负着重要责任。近年
来，我国护士队伍发展迅速，护理工作领域逐步拓展，护理技术水平不断提高，
广大护理工作者为维护和促进人民群众的健康发挥着愈来愈重要的作用。
    随着社会经济的发展、医疗技术的进步以及人民群众健康需求的日益增
长，促进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，不断提高护理服务质量和专
业技术水平已成为护理事业发展的重要课题。卫生部高度重视护理工作的健
康发展，于2005年颁布实施《中国护理事业发展规划纲要(2005—2010年)》，
明确提出“十一五”时期要大幅度增加临床一线护士配备、增强护士队伍整体
素质、培养临床专业化护理人才、提高护理服务质量和专业技术水平、促进护
士在社区卫生服务中发挥作用等十个方面的具体任务。
    为提高护理的专业化水平，很多发达国家和发展中国家逐步建立专科护
士的培养体系和资质认定制度，使护士在专业性、技术性较强的护理岗位发挥
重要作用。截至2006年，我国护士队伍总数近143万，每千人口的护士数仅为
1．1l，医护比例倒置，护理教育体系也有很大不同，因此，对国外的经验不能完
全照搬照用，要结合我国国情，根据医疗卫生工作和临床技术发展的实际需
要，优先选择技术性较强，对护士专业能力要求较高的护理岗位，培养临床专
业化护理人才，逐步建立和完善我国专科护士的培养和管理制度，提高护理工
作的专业化水平，适应医学科学的发展。
    培养人才，教育是关键，教材是武器。卫生部教材办公室、人民卫生出版
社根据《中国护理事业发展规划纲要二》及《专科护理领域护士培训大纲》，组织
有关专家编写了针对重症监护、急诊急救、器官移植、手术室和肿瘤护理专业
的规范化培训教材，相信这套教材一定会在专业化护士的培养工作中发挥积
极的作用。希望广大护理工作者加强学习，钻研业务，努力提高专业技术水
平，为提高我国护理专业水平，为维护和促进人民群众的健康，为实现全面建
设小康社会的宏伟目标做出更大的贡献!

 前    言
    为了更好地适应人民群众日益增长的健康需求和医学科技的进步，促进护理事业全
面、协调、可持续发展，卫生部于2005年7月发布了《中国护理事业发展规划纲要》，纲要
提出：根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发
展临床专业护士培训，2005年至2010年内分步骤在重点临床专科护理领域，包括重症监
护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤护理等专科护理领域开展专业护士培训，培养
一批临床专业化护理骨干，提高护士队伍专业技术水平。根据这一精神的要求，卫生部教
材办组织编写了全国专科护士培训规划教材。
    为了适应目前我国器官移植工作的广泛开展，培养更多的专科护士，我们组织有临床
经验的专业人员编写了我国**本器官移植护理专业领域的教材——《器官移植护理
学》。专科护士通过系统规范的专业学习与培训可以加快提高专业技术水平，为更多身处
绝境、通过器官移植获得第二次生命的患者提供更优质的服务，使他们顺利得到康复。
    本书共分10章，主要内容包括：移植的概述、器官移植的管理与立法、器官移植排斥
反应与免疫抑制剂应用及护理、肾移植、肝移植、心脏移植、小肠移植、造血干细胞移植、角
膜移植、皮肤移植的护理。严格来讲后三者不属于器官移植范畴，但属l临床上常见的移植
技术与进展，特一并纳入本教材。各章首先介绍了该器官移植的概述与解剖生理，具体地
描述了器官移植的病理变化、手术时机、适应证与禁忌证，重点介绍了移植前后的一般护
理与特殊护理，体现了护理专业特点，坚持了“三基五性”的原则。在注意保证教材思想性
和科学性的基础上，特别注意了本教材的适用性与先进性。
    本教材填补了器官移植护理专业教材领域的一项空白，教材的面世离不开编写专业
人员的刻苦努力，离不开他们所在单位的大力支持，在此向以下单位表示衷心的感谢：天
津医科大学护理学院、天津市人民医院、天津**中心医院(东方器官移植中心)、天津医
科大学总医院、中国医学科学院血液病医院、天津市眼科医院、天津市第四医院。
    鉴于本教材编写时间安排较紧，恳请使用教材的师生和广大读者对其中的不足之处
给予指正，以便再版的修订。
    刘纯艳
    于天津医科大学护理学院
    2007年l2月

**节肝移植的概述
一、肝移植的概念、种类、影响因素及发展
  (一)肝移植的概念
  1．肝移植(1iver transplantation)  系指经手术切取供体全部或部分肝脏，来取代受
体终末期病肝，以恢复肝脏功能，抢救生命。供肝取自尸体或活体。
    2．辅助性肝移植(auxiliary liver transplantation)  又称异位肝移植。指保留病肝，
将供肝植入受体的异位或原位。多适用于肝脏功能有可能在短期内恢复的急性肝病患
者，如暴发性肝炎、急性肝坏死等。多数情况下待受体病肝功能恢复后再切除移植肝。
    3．同种原位肝移植(orthotopic liver transplantation，OLT)  系指供体和受体属同
一种属，不同基因型的两个个体的肝移植。手术切除病肝后，于受体原解剖位置上立即植
人一个供肝。
    4．经典式原位肝移植(standard orthotopic liver transplantation，SOLT)  系应用*
早的肝移植手术方式，即病肝连同肝后下腔静脉一并切除后，植入与受体腹腔大小相匹配
的供肝。
    5．背驮式原位肝移植(piggyback orthotopic liver transplantation，PBOLT)系在经
典式肝移植的基础上发展起来的手术方式，即切除病肝并保留肝后下腔静脉和肝静脉，利
用供肝下腔静脉与受体肝静脉或下腔静脉吻合。受者下腔静脉似背驮着新植入的肝，因
此称为背驮式原位肝移植。
    6．活体部分肝移植(1iving related donor liver transplantation)  系指从健康人体上
切取部分肝叶作为供肝，移植给受体的手术方式，用以缓解供体的严重不足。
    7．劈离式肝移植(split liver transplantation)  系将一个供肝分离成两个或三个体
积较小、但功能完整的独立部分，分别移植给两个或三个受体。
    8．减体积肝移植(reduced-sized liver transplantation)  系指将成人供肝切除过剩部
分，使得供肝体积大小和受体腹腔相匹配，多用于小儿肝移植。
    (二)肝移植的种类
    1．按受体的年龄分类
    (1)成人肝移植：移植受体为成人。目前，临床大多为成人肝移植。
    (2)小儿肝移植：小儿肝移植对临床肝移植的开展和推广起到了很重要的作用。移
植工作初期，约有20％～50％的小儿肝病患者在等待同等体积的供肝中死去。随着移植
手术方式的改进，如减体积式肝移植、亲属活体部分肝移植，既挽救了越来越多的小儿终
末期肝病患者，又缓解了供肝短缺的问题。
  2．按供体来源分类
  (1)尸体肝移植：要求移植供体为“脑死亡”者。脑死亡是包括脑干在内的全脑功能
丧失的、不可逆转的状态。处于脑死亡状态的个体，丧失意识和活动能力，对外界刺激无
反应，但在呼吸机和其他急救措施的维持下，仍可在一定时间内维持心跳。脑死亡的判定
包括临床指标和确认试验两个部分。临床指标包括深昏迷、脑干反射全部消失和无自主
  呼吸；确认试验包括脑电图、经颅多普勒超声和体感诱发电位。在脑死亡判定中，临床指
标是位于首位的。1981年美国制订的脑死亡的医学标准是：①大脑和脑干功能均丧失；
②大脑功能完全丧失的原因必须被确认，并为不可逆转的；③所有大脑功能的丧失在经过
一段时间的治疗和观察后不能好转。
    (2)活体肝移植：活体肝移植弥补了脑死亡供肝相对不足的缺陷，近年来在临床逐渐
开展起来。活体供肝一般来源于以下3种供体：①亲属供体。与受体有遗传学关系，如父
母、兄弟姐妹、儿女等；②亲友供体。与受体无遗传学关系，但有感情基础，如配偶、亲密朋
友等；③有偿或无偿捐献供肝。
    3．按供肝来源、移植位置、手术方式分类
    (1)同种异体肝移植
    1)原位肝移植：原位肝移植已成为大多数不可逆性急性和慢性肝病的常规疗法。
    ①典型全肝移植：包括经典式原位肝移植和背驮式原位肝移植。前者是应用*早、
*为广泛的标准术式，即完整切取供体的肝脏及受体的病肝，并切断供体和受体的肝后下
腔静脉。供肝经灌洗、修整、保存后，植入受体肝脏的解剖部位，吻合下腔静脉、门静脉、肝
动脉及胆管。下腔静脉及门静脉阻断期间需经体外循环转流。背驮式原位肝移植是近年
来临床广泛开展的术式，其特点是病肝切除时保留下腔静脉和肝静脉根部，供肝被植入受
体右上腹腔，并且无肝期不需体外循环转流。
    ②减体积肝移植：适用于难于获得合适体积供肝的儿童患者。作为供肝的肝段一般
为肝左叶、肝左外侧叶和肝右叶。减体积后的供肝因需原位植入受体腹腔，因此上述部分
肝脏均与全肝移植术的供肝一样，需带有可供吻合用的血管蒂。如肝后下腔静脉全长、门静
脉主干或其一级分支、肝动脉或肝固有动脉。一般多采用胆管空肠吻合术。
    ③劈离式肝移植：包括全肝骨牌式肝移植(一肝两受)、全肝一劈离式半肝混合骨牌式
肝移植(一肝三受)。分割后的肝脏通常为带有下腔静脉全长、门静脉及肝固有动脉主干
的右半肝和仅带有左肝静脉、门静脉、肝固有动脉分支的左半肝。经验表明，取肝右叶作
为供肝时可适用于任何成年人受体；取肝左叶作为供肝时，多适用于体重小于供体1／3的
受体；取肝左外叶作为供肝时，多适用于体重小于供体1／10的受体。
    ④活体部分肝移植：与脑死亡全肝移植比较，活体肝部分移植术有以下优点：a多数
情况下为择期手术，术前可进行充分准备。受体在此期间可以充分调整营养状态，改善全
身重要脏器功能；并进行有计划的预防接种，以消灭体内潜在感染源。同时，医护人员可
以系统获得有关供体、受体肝内外血管和胆道的情况；有充分时间准备移植用器材和药
品；有充分时间采取供体血液，开展术中自血回输，避免输血并发症；对供体、受体血型不
合者，可进行血浆交换疗法；术前可进行充分的讨论，并制定出周密的治疗方案；获得受体
较全面的心理、生活资料，给予其细致的心理支持．b多数情况下供体为患者的父母，组织
相容性好，排斥反应轻；c可有计划地切取供肝，移植肝冷保存时间短。
    目前，活体部分肝移植包括活体左半肝移植、活体右半肝移植和活体双左半肝移植
(两肝一受)。
    2)辅助性肝移植：辅助性肝移植不切除病肝或仅切除部分肝脏，所以不适于肝脏恶
性肿瘤患者。目前临床多用于急性暴发性肝功能衰竭患者和肝脏代谢性疾病患者。若供
肝植入异位，称异位辅助性肝移植；若供肝植入原位，称原位辅助性肝移植。前者常为全
 肝移植，为预防供肝体积过大不能关腹，植肝前必须切除过剩的肝。后者不论供肝来自活
体或尸体，供体肝大小应与病肝切除的空间适宜。病肝一般切除左半肝。
    (2)自体肝移植：又称自体肝再植术。多用于难以以常规手术方法切除的肝脏肿瘤。
手术时首先将荷瘤肝脏完整切除，在体外直视下切除肿瘤，然后将残余肝脏原位再植于
腹腔。
    (3)异种肝移植：一般分为两类：①协调异种器官移植，比如仓鼠(hamster)与大鼠、
狒狒(baboon)与人(human)之间的移植；②非协调异种移植，比如豚鼠(guinea pig)与大
鼠、猪与人之间的移植。目前，虽然有些初步尝试，但结果均不理想。
    (三)肝移植的影响因素
    理论上讲，任何局限于肝脏的终末期疾病均适合行肝脏移植。由于移植生物学的发
展、有效免疫抑制剂的广泛应用、移植外科技术的提高及移植经验的积累，肝脏移植已逐
渐成为常规治疗手段。但人类供体来源的缺乏、移植经费的不足、术后排斥反应、病毒感
染和肿瘤复发却困扰和阻碍着肝移植的发展。
    1．供肝短缺随着肝移植的广泛开展，供肝短缺成为一个突出的问题，特别是在我
国，由于传统的观念和文化差异，许多人捐献脏器顾虑重重，尤其适合儿童的小肝脏缺乏
更加突出。减体积肝移植、劈离式肝移植等新技术的推出，在一定意义上缓解了供肝短缺
的问题。这种移植即由患者亲属捐献自己的一部分肝脏移植于患者体内。相对而言，亲
属间配型可能比较接近，如果找到合适的捐献者，就能尽快给患者作移植手术，从而避免了
不少患者在等待供肝过程中因肝功能衰竭、不可控制的大出血等原因而死亡的不幸事件。
    2．费用问题近年来开展的肝脏移植病例中，平均手术费用为10万～15万人民币。
移植术后免疫抑制剂等药物的费用每月平均为5 000～7 000元人民币。昂贵的费用使很
多符合移植适应证的患者于哀叹中故去。我国应鼓励建立肝脏移植基金会、不断完善医
疗保险体制，使大多数终末期肝病患者受益。
    3．病毒感染和肿瘤复发病毒感染和肿瘤复发是我国肝移植术后的主要问题。尽
管术后抗病毒药物和抗肿瘤药物的应用不断进展，但术后复发率仍然很高。
    病毒性肝炎导致的肝硬化是肝移植的适应证，但对于术前曾有乙型肝炎病毒(HBV)
及丙型肝炎病毒(HCV)感染的患者，除非术前采用特殊预防及术后进行理想的免疫防
御，否则会无一例外地发生病毒性肝炎的复发。HBV和HCV的复发情况有很大不同，
乙型肝炎的复发常会经历一个严重期，日渐恶化导致移植物功能丧失及死亡。丙型肝炎
的复发症状加剧不明显，进展慢，很少导致早期移植物功能丧失。
    目前认为原位肝移植对无法手术切除的肝脏肿瘤疗效并不好，整体效果令人失望。
大部分肝癌在肝脏移植后1～2年内复发。其中，1／3在6个月内复发，60％发生在1年
内，84％发生在2年内。常见的复发部位在肝及肺，通常小肿瘤复发少，生存率也高。
    4．排斥反应临床肝移植治疗的日臻完善与免疫抑制剂的不断发展密切相关。免
疫抑制剂相关的毒副作用以及由其产生的严重经济负担在一定程度上影响着肝脏移植的
效果。越来越多的移植中心正在致力于免疫耐受的研究。