包邮糠尿病社区护理与自我管理

前言
    当今“健康是一项基本人权”的观点日益深入人心，“建立基本
医疗卫生制度，提高全民健康水平”已写入胡锦涛在中共十七大的
报告中。为了更好地体现卫生服务的可及性与公平性，建立适合
我国国情的卫生保健体系，大力发展社区卫生服务至关重要，其中
社区护理工作又是维护健康、预防疾病，对影响健康的危险因素进
行干预的主要执行者。社区护理与家庭护理在国外已有几十年的
历史，在我国则刚刚起步。目前，社区护理工作在实践中存在护士
针对慢性病管理的护理技能陈旧，急需知识更新，亦缺乏与此相关
的教材。为了满足社区护理和家庭护理的需要，从生理、心理、社
会、环境等方面关注人群的健康，让社区护士能熟练掌握以家庭为
单位、以健康为中心具有新知识、新观念、新技术，以满足慢性病病
人的需求，丛书编委会组织我国护理界的专家编写了《常见慢性病
社区护理与自我管理系列丛书》(以下简称丛书)。
    “丛书”主要从日常生活保健、消除慢性病危险因素直至患病后
疾病的症状控制、并发症的预防到带病生存中应掌握的基本技能，
以三级预防的角度进行了深入浅出的阐述，并着重介绍社区常见慢
 性病护理技术、技能在社区和家庭中应用的技巧，重点介绍慢性病
社区护理、病人患病后自我管理中需要了解和掌握的带病生存的技
术和技能。该套丛书，由我国多家三级甲等医院多学科的护理专家
和学科骨干成立编写组进行编写，在慢性病中优选了社区常见、分
布广且严重威胁健康的疾病，如糖尿病，脑血管病，心血管病，肾脏
病，恶性肿瘤，骨外科疾病，肝胆胰疾病，心理疾患，妇女、儿童和老
年的社区保健与慢性病防治等。该书不仅介绍慢性病的社区管理
及教育病人学习自我照护技能，还为社区护士提高业务水平、促进
病人康复、减少医疗费用、提高生活质量起到指导作用，亦弥补我国
社区护理在慢性病管理与护理方面尚缺乏实用教材的现状，为我国
社区护理的持续、高速发展将起到积极推动作用。
    “丛书”在编写过程中得到国内多位医学专家的协助，恕不逐
一答谢，在此一并致以诚挚的谢意。“丛书”内容通俗易懂，图文并
茂，实用性强，在撰写过程中编者查阅了国内外大量文献，结合我
国的国情，力求做到依据科学证据论述明确。
    由于我国与西方国家间国情和文化背景存在较大差异，加之
作者在社区护理方面的经验有限，撰写我国首套《常见慢性病社区
护理与自我管理系列丛书》可供借鉴的资料不多，“丛书”可能有错
误和遗漏之处，恳请同仁和读者提出宝贵意见，以促进我国社区护
理稳步健康发展。
 前  言
    糖尿病虽是遗传性疾病，但临床研究发现，糖尿病遗传给下一
代的并非是该病本身，而是易发生糖尿病的体质。因此，糖尿病的
社区预防就显得尤为重要。目前，糖尿病已遍布世界各地，是分布
极广的常见慢性病疾病之一，已成为严重威胁健康的疾病。据
WHO*新预测，目前全球已确诊的2型糖尿病达1．5亿人，到
2025年，全球将突破3亿人。美国糖尿病学会2007年版《糖尿病
治疗指南》和欧洲糖尿病研究会联合发表的《成年2型糖尿病高血
糖管理共识》，都强调推荐尽早启动基础胰岛素治疗，改变传统的
治疗模式，更好地控制血糖达标。本书在大量收集循证医学和循
证护理的基础上，从社区护理与病人自我健康管理入手，重点介绍
与糖尿病相关的三级预防知识，社区护士可以从中学到针对糖尿
病管理需要的新理论、新技术，以便更好地为病人服务。
    本书是《常见慢性病社区护理与自我管理系列丛书》之一，全
书共分六篇。**篇与第二篇中简要介绍糖尿病相关知识和基础
知识，包括糖尿病的流行趋势、危险因素和发病机制，该病的急、慢
性并发症与合并症的防治及护理，重点介绍影响病人生活质量的
 并发症的预防、护理及社区干预；第三篇介绍糖尿病社区管理与健
康教育，重点介绍以健康教育为手段，建立目标一致的工作团队，
在社区开展糖尿病管理中的目标设置，鼓励病人及其家属加入工
作团队，以保证管理计划的落实；第四篇简要介绍糖尿病的诊断与
治疗，药物和非药物治疗，胰岛素治疗新观念及调药的技巧，以*
新的视角介绍国际糖尿病治疗、护理的新观念、新方法；第五篇介
绍不同类型糖尿病防治与特殊人群保健，主要介绍儿童、妊娠妇女
和老年人的社区保健与糖尿病预防，本篇重点介绍在不同生命周
期中，重点人群的糖尿病预防保健及防治措施，提倡从儿童起建立
健康的生活方式，远离糖尿病提高老年期的生活质量；第六篇共分
两章，突出体现本书的实用性，糖尿病病人自我健康管理，重点介
绍糖尿病的非药物疗法即行为干预，病人带病生存技能。护士掌
握上述知识与技能教会病人和家属，使其转变观念、正确认识糖尿
病并能胜任带病健康生存的自我管理。
    本书是针对近年社区糖尿病管理的状况以满足病人的需求而
编写的。研究发现，目前糖尿病虽无彻底根治的方法，但却是完全
可以控制的疾病，如果病人能够得到及时、科学和规范的社区管理
加之积极配合，其寿命可以与健康人等同，且能愉快生活。书中若
有不妥之处，敬请读者指正。
    蔺惠芳
    2007年10月

糖尿病的药物治疗
    **节  药物治疗的原则及种类
    一、治疗原则
    1．确诊2型糖尿病后，经饮食控制和运动治疗2～3个月，血
糖不能满意下降，可采取口服降糖药。目前口服药主要有磺脲类、
双胍类、d一葡萄糖苷酶抑制药、噻唑烷二酮类。药物治疗应遵循的
主要原则是：正常体重者首选磺脲类；超重和肥胖者首选双胍类；
从小剂量开始，据血糖高低进行调整；注意应激事件时的用药，如
发热、腹泻、呕吐应及时调药；查体前告知病人为何用药及如何用
药。
    2．2型糖尿病在用胰岛素治疗时也可适当用口服降糖药，以
减少胰岛素用量，如肥胖者口服双胍类降糖药等。
  3．胰岛素治疗
  (1)1型糖尿病病人、妊娠必须采用胰岛素治疗。2型糖尿病
在严重高血糖、酮症酸中毒、合并感染、创伤和大手术等情况下需
采用胰岛素治疗。
    (2)2型糖尿病使用1～2种口服药降血糖控制不理想者，可
 考虑应用胰岛素治疗。
    (3)2型糖尿病使用口服降糖药加用注射胰岛素血糖控制不
理想者，可考虑停用口服药单纯应用胰岛素治疗。
    二、目前常用降糖药种类
    1．促胰岛素分泌剂  磺脲类等(只对胰岛有功能者使用)。
    2．胰岛素增敏剂  双胍类等。
    3．a一葡萄糖苷酶抑制药
    4．胰岛素胰岛素治疗的优点，对新诊断轻2型病人经饮食
与运动治疗仍不能很好控制血糖者，可快速降血糖致正常；可维持
孕妇、产妇、婴儿和1型儿童及青少年正常生长发育，较好地控制
血糖，延缓并发症的发生，在急救中减少急性病的病死率。
    第二节  糖尿病口服降糖药及应用
    一、2型糖尿病口服降糖药物治疗
    目前我国对2型糖尿病口服降糖药主要有三大类：胰岛素促
泌剂、胰岛素增敏剂和胰岛素a一葡萄糖苷酶抑制药，了解口服降
糖药的特点、作用机制、临床适应证及副作用，对有效治疗糖尿病
十分重要。
    (一)促胰岛素分泌剂
    1．磺脲类药物的降糖作用  磺脲类降糖药作用是直接刺激
胰岛B细胞分泌胰岛素，但更主要的是磺脲类药物强化葡萄糖刺
激胰岛素释放并能与胰岛B细胞表面磺脲类受体结合，抑制细胞
表面ATP依赖性钾离子通道，抑制细胞内钾离子流出，促进钙离
子内流，胞内三磷酸肌醇水平升高，促进细胞内钙的释放，激活胞
饮作用，使胰岛素释放增多，但不能增加胰岛素的生物合成。
    磺脲类降糖药可增强糖原合成酶活性，促进糖原的合成。降
 低蛋白激酶活性，减少糖异生。通过降低胰岛素在肝脏分解，强化
胰岛素作用，达到促进糖原合成，抑制糖异生作用，并加速糖酵解。
    磺脲类降糖药可影响靶细胞胰岛素受体和受体后作用，使靶
细胞对胰岛素敏感性增强，促进细胞摄取葡萄糖及其代谢，降低胰
岛素抵抗；该类降糖药增加周围组织对胰岛素的敏感性，并能增加
外周组织胰岛素受体数目及亲和力，增强胰岛素的生物效应，加速
细胞对葡萄糖的摄取，达到降低血糖的作用。
    资料显示，磺脲类药物可促进胰岛B细胞增生和新胰岛形
成，还可抑制胰岛素A、B细胞功能，使胰升糖素和生长抑素分泌
减少。磺脲类药物能降低血浆三酰甘油和胆固醇水平，增加高密
度脂蛋白胆固醇水平，延缓动脉粥样硬化的发生。格列齐特(达美
康)、格列吡嗪(美吡达)、格列波脲(克糖利)等可减少血小板的黏
附和聚集，降低血黏度，抑制纤维蛋白溶解活性，从而预防血管并
发症的作用。
    2．磺脲类降糖药物的适应证与禁忌证磺脲类降糖药物都
是刺激自身胰岛B细胞分泌胰岛素，好比是“马鞭子”，当马跑慢
了，给它一鞭马会跑得快一点。然而，拉车的仍然是马(自身的胰
岛素)，而不是马鞭子。因此，磺脲类降糖药物是通过刺激胰岛B
细胞分泌胰岛素而发挥降糖作用，所以，磺脲类降糖药只适用于胰
岛B细胞有分泌功能者，经饮食与运动治疗效果不满意的2型糖
尿病病人。
    (1)适应证：2型糖尿病中年病人，病程较短、体重正常或轻度
肥胖者，经饮食和运动治疗血糖控制不满意的病人；2型糖尿病病
人病程虽长，但经胰岛素释放试验证实胰岛B细胞尚有功能者；
部分2型糖尿病病人体胖且不耐受双胍类降糖药；继发磺脲类降
糖药物失效者与胰岛素或其他类降糖药联合应用降糖的病人。