包邮诊断学临床见习指导

**章 问诊
问诊是医师通过对患者或患者的亲属进行系统询问而获取临床资料的一种诊疗方法。通过问诊可以了解患者疾病的发生、发展情况、诊治过程以及患者既往的健康状况和曾经患过的疾病，这一切对疾病的诊断具有重要意义。问诊包括以下内容。
1．一般项目
（1）姓名、性别、年龄、民族（国籍）、籍贯、出生地、单位、职业（工种）、结婚（未、已）、户口／居住地址、病史叙述者。
（2）患者人院时间（年、月、日、时）。
（3）病史收集时间（年、月、日、时）。
（4）病史叙述人及其可靠性（如系护送人，应说明与患者的关系）。
2．主诉
以*简单扼要的方式记录患者*主要的症状和体征，以及症状出现的时间、性质、部位及程度等内容，用一两句话加以概括，一般不超过20字。
3．现病史
现病史是病史的主体部分，它记述患者患病的全过程，即疾病的发生、发展及演变过程。要按病征发生的先后顺序，用记史式的方式将现病的经过记录下来。应由人院前起病日开始，尽可能地让患者充分地陈述和强调他／她认为重要的情况和感受。在病史中，不但要记下阳性发现，凡阴性的症状和体征可以作为排除某种诊断参考的亦应记录下来。一般来说，现病史的描述应围绕主诉进行。采集现病史时可按以下的程序恰当地加以询问。
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