泌尿外科

　　《执业医师定期考核辅导用书：泌尿外科（*新版）》：　　（3）10%-40%的患者出现副瘤综合征，全身症状表现为发热、高血压、血沉快、体重下降、红细胞增多症、高血钙以及男性患者平卧位不能消失的精索静脉曲张等。消瘦、贫血、虚弱等常是晚期症状。此外，25%~30%患者可出现转移疾病相关症状，如病理性骨折、神经麻痹或咯血等。　　2.辅助检查　　（1）实验室检查包括血常规、尿常规、血沉、血生化及碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等检查。　　（2）超声检查超声能够可靠地鉴别实性和囊性病变，可发现肾脏内lcm的早期肾癌。肾癌常表现为中低回声实性肿物，内部回声不均匀。少数可表现为中高回声，与肾错构瘤不易鉴别。本检查简单易行，是肾肿瘤的常规检查项目。　　（3）x线检查胸部x线片（正、侧位）可了解有无胸部转移，是肾肿瘤的常规检查项目。腹平片可见肾外形轮廓，偶可见到肿瘤钙化，可为开放性手术选择手术切口提供帮助。静脉尿路造影可见到肾盏、肾孟因肿物挤压有不规则变形、拉长、移位或充盈缺损等，并且可评价对侧肾功能，是肾肿瘤的选择性检查项目。　　（4）CT平扫和增强扫描腹部CT平扫和增强扫描是肾肿瘤诊断的可靠影像学检查，可发现早期肾癌，平扫时肾癌常表现中、低密度的不均质肿块，增强扫描肿瘤增强程度常不及正常肾实质，还能显示有无淋巴结转移，有无邻近组织受侵及肾静脉、腔静脉内有无癌栓等。胸部CT扫描检查必须在胸部x线片有可疑结节或临床分期Ⅲ期以上的患者中选择检查。脑部CT检查必须在有头痛或相应神经系统症状时选择检查。　　（5）磁共振成像（MRI）为选择性检查项目，对肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者采用。因具有较强的信号对比，对肾肿瘤的检查、转移，对邻近组织器官的侵犯及肾静脉、腔静脉内的癌栓常可获得较理想的检查结果。　　（6）核素骨显像检查对有下列指征者可选择此检查：有相应骨症状；碱性磷酸酶高；临床分期为Ⅲ期以上的患者。　　（7）肾穿刺活检术对年老体弱、有手术禁忌证的肾癌患者或不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择行肾穿刺活检获取病理诊断。　　（8）肾动脉造影可表现肿瘤内的病理性血管、动静脉瘘、血管池、包膜血管增多等。尤其对直径小于3cm的小肾癌的诊断有较大帮助，现已不推荐作为常规检查项目。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择行肾血管造影检查。　　治疗原则　　1.根治性肾切除术是主要的治疗方法，是目前唯一公认的可能治愈肾癌的方法，可经开放性手术或腹腔镜手术进行。适用于局限性肾癌（临床分期为Ⅰ、Ⅱ）及局部进展性肾癌（临床分期为Ⅲ）。经典的切除范围包括肾、肾周脂肪、肾周筋膜、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。现代临床观点认为如临床分期为I或Ⅱ，肿瘤位于肾脏中、下部分，肿瘤<8cm、且CT检查显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。局限性肾癌不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术，局部进展性肾癌对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。淋巴结清扫术似乎并不能提高根治性肾切除术后的长期生存率，区域或扩大淋巴结清扫术只对判定肿瘤临床分期有实际意义。*近研究认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否侵润腔静脉壁对预后有直接影响。推荐对临床分期为T3bN0MO的患者行静脉瘤栓取出术，不推荐对CT或MRI检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。　　2.保留肾单位手术　　可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术包括部分肾切除术和肿瘤剜除术。适用于双侧肾癌、解剖性或功能性孤立肾肾癌及肾癌对侧肾功能欠佳者，相对适应于肾癌对侧肾存在某些良性疾病可能导致肾功能恶化的患者或者遗传性肾癌对侧肾有出现癌变风险的患者；选择性适用于临床分期为Tla（直径小于4cm），肿瘤位于肾脏上、下极或边缘者、单发、无症状且对侧肾功能正常的患者。临床直径小于4cm的单发肾癌，保留肾单位手术在术后局部复发率和长期生存率方面和根治性肾切除术有相近的手术效果。保留肾单位手术肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.Ocm，在保证肿瘤完整切除的情况下，手术切缘的厚度对肿瘤术后局部复发率影响不大。3.肾癌对放疗及化疗均不敏感，治疗效果不好局限性肾癌术后不推荐常规应用辅助性放、化疗；对未能彻底切除干净的局部进展性肾癌可选择术中或术后放疗；推荐将化疗作为转移性非透明细胞癌患者的选择方案，主要的化疗药物有吉西他滨、顺铂、氟尿嘧啶、卡培他滨，近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效；对转移性肾癌术后局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。4.免疫疗法应用白介素-2（11-2）、干扰素等对转移癌的治疗有一定疗效，有效率约为15%。推荐将中、高剂量干扰素、白介素作为治疗转移性肾透明细胞癌的基本药物。5.分子靶向药物治疗2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、Temsiroli-mus、贝伐单抗联合干扰素）作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。目前推荐索拉菲尼用量400mg，一日2次；或舒尼替尼50mg每日1次。分子靶向药物治疗转移性肾癌　　……