动脉硬化性疾病现代诊疗学

　　《动脉硬化性疾病现代诊疗学》：　　对于由缺血性肠病引起的肠功能紊乱的治疗，应以治疗原发疾病为主。如积极纠正休克，禁食，静脉高营养，使肠道充分休息，并给予广谱抗生素。心功能正常时，则尽可能撤去造成肠系膜血管收缩的药物，如洋地黄和血管加压素。严重的肠功能紊乱不但不利于缺血病变的恢复，而且可以加重缺血，甚至引起水电解质紊乱、蛋白缺失性结肠病、结肠穿孔等并发症，因此应予以积极对症治疗。例如，结肠胀气者，给予肠管排气减压和经鼻饲管抽气减压；恶心、呕吐者，给予止吐药物和胃肠动力药物；腹泻者，给予肠道黏膜保护药如思密达、次碳酸铋剂。解痉药如阿托品、山莨菪碱等和鸦片类制剂如苯乙哌啶、洛哌丁胺等可以减少肠蠕动，使盐和水由于增加了与肠道接触时间，而增加重吸收，从而减少大便次数和缓解腹部疼痛，但由于这些药物有诱发肠麻痹和肠穿孔的可能，故在实际工作中应慎重选择。糖皮质激素对缺血性病变恢复无帮助，且有促发肠穿孔的可能，故不提倡使用。大部分非坏疽性患者经过上述治疗在1周内可以得到改善，如仍继续腹泻、出血或有明显梗阻症状，一般即需外科手术。　　2.手术治疗症状轻的患者可以试用非手术治疗。如发现腹腔动脉或肠系膜动脉出口处有明显狭窄变化，患者一般情况较好时，应积极考虑手术治疗，因为手术不但能解除肠绞痛，而且还可避免发生急性肠梗死。尤其是经内科保守治疗无效，血管造影证实腹腔动脉、肠系膜动脉主干存在严重狭窄者，改善营养不良，纠正心血管功能和低氧血症等后，均可考虑手术治疗。常采用的手术方式有动脉内膜剥脱、自体大隐静脉或人工血管旁路移植、血管再植术；采取上述何种手术方式取决于患者的一般情况、病变部位解剖关系，小动脉分支广泛硬化狭窄或广泛小血管炎者不宜手术。　　虽然现在尚不了解慢性肠血管闭塞患者发生急性肠梗死的比例，但多数学者仍赞成先进行血管重建术，因急性肠梗死的治疗效果不佳。血管重建手术可分为3类：①血管内膜剥脱术。②将肠系膜血管狭窄段切除，然后将该动脉植入腹主动脉。③应用自体静脉或人造血管跨越狭窄行搭桥手术。三类手术中以第三类应用较多，手术操作较方便，效果亦较好。近年来，血管内支架治疗的开展，减少了外科治疗的侵入性和操作复杂性，同时缩短了患者的恢复时间，取得了很好的疗效。　　3.介人性治疗近年来，介人性放射学的开展，促进了慢性肠系膜缺血性疾病非手术治疗的发展。气囊血管成形术是经皮股动脉穿刺后在腹腔动脉、肠系膜上动脉狭窄处进行导管气囊扩张。另外，在上述主要动脉狭窄处放置钛合金支架，可取得使血流通畅，改善缺血的同样效果，适用于体弱难以承受手术者，有时可取代旁路移植或动脉内膜剥脱术。还有人认为，50%的慢性肠系膜动脉缺血的患者为急性肠系膜动脉缺血的前兆，应进行预防性的血管成形术，但这一措施在学术界尚有争议。　　目前，尚没有慢性肠系膜缺血的标准治疗方式。当患者出现肠道缺血症状时，考虑可以进行传统手术和腔内技术治疗。手术方法主要包括肠系膜上动脉旁路术或肠系膜上动脉内膜剥脱术。此两种术式5年血管通畅率分别为86.5%和86.1%，但是内膜剥脱术的并发症明显高于旁路术，主要为肺部并发症。近年来，腔内治疗成功的病例报道逐渐增多，包括球囊扩张和支架治疗术，特别是对于一些身体状况差的患者，有明显的优势，逐渐可作为一线的选择。　　……