妇产科-执业医师定期考核辅导用书-最新版

　　《执业医师定期考核辅导用书：妇产科（*新版）》：　　诊断标准　　主要根据病史、临床症状及体征，以及伴发的相关妊娠并发症。轻型胎盘早剥临床症状与体征不典型，需仔细观察分析。重型胎盘早剥常具有典型症状与体征，临床诊断多无困难。B超检查主要在与前置胎盘的鉴别上更有意义。后壁胎盘附着排除诊断时应谨慎。1.临床分型（1）隐性型胎盘剥离后形成胎盘后血肿，无阴道出血。（2）显性型胎盘剥离后出血沿胎膜下行经子宫颈口向外流出。（3）混合型既有胎盘后血肿，又有外出血。2.临床表现胎盘早剥的严重程度与剥离面的大小及剥离部位有关。（1）显性剥离或外出血型胎盘剥离面小，出血停止、血液凝固，临床多无症状。如继续出血，血液直接冲开胎盘边缘，并沿着胎膜与子宫壁之间自宫颈流出。　　（2）隐性剥离或内出血型血液在胎盘后形成血肿使剥离面逐渐扩大。当血肿不断增大，胎盘边缘仍然附着在子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均使胎盘后的血液不能外流而积聚在胎盘与子宫壁之间，此时子宫容积增大，宫底升高。　　（3）混合型胎盘后的血肿达到一定程度时血液冲破了胎盘边缘，经宫颈管流出时表现混合性出血。　　（4）子宫胎盘卒中当血液冲破羊膜渗入羊水中，致血性羊水。在隐性出血时，血肿积聚在胎盘及子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液渗入子宫肌层，引起肌纤维的分离、断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色的瘀斑，在胎盘附着处更明显，此种情况称子宫胎盘卒中。　　3.体征　　临床表现与体征主要与胎盘剥离面积的大小及出血的严重程度有关。　　（1）轻型以外出血为主。胎盘剥离面　　（2）重型内出血为主。胎盘剥离面1／3胎盘面积。多伴有严重的妊娠期高血压疾病、慢性高血压等。主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，疼痛的程度与胎盘后积血的多少有关，积血越多，疼痛越重。严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉细数及血压下降等休克症状，皮肤可见出血点及牙龈出血。可无或少量阴道出血，或有血性羊水流出。贫血程度与失血量不成比例。腹部检查：子宫张力大，宫缩间歇子宫松弛不完全，重者硬如板状，压痛明显，胎位触不清。若胎盘附着在子宫后壁，压痛可不明显。随胎盘后血肿的增大，宫底随之升高，检查子宫大于孕周。因胎盘剥离面积大，胎儿宫内缺氧严重，致胎儿死亡。　　4.辅助检查　　对可疑胎盘早剥患者，B超可协助诊断。若胎盘后出现血肿，B超图像显示胎盘与子宫壁间出现液性暗区，界限不太清楚。若血肿较大时显示胎盘胎儿面向羊膜腔凸出。如血液流出未形成血肿时B超则无特异图像，后壁胎盘B超往往显示不清楚，故不能完全依赖B超检查。5.实验室检查血、尿常规及凝血功能，主要了解贫血程度及凝血功能有无障碍。重型患者应做DIC筛选试验，包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验），以及纤溶确诊试验（Fi试验即FDP免疫试验）、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。还应做相关疾病的病因检查，如肝功能、肾功能、LDH等。注意动态监测。ij：治疗原i则_1.住院治疗胎盘早剥者立即收住院，包括有疑似胎盘早剥者。（1）严密监测生命体征。（2）监测子宫体、子宫底变化，包括高度、宫缩、压痛情况。（3）监测胎儿安危。（4）B超监测注意动态监测，重型和紧急情况不必等待和依赖B超检查。（5）完成和完善实验室检查指标。（6）依据病史、症状和体征及辅助检查项目尽早做出判断和诊断。2.纠正休克（1）立即开放静脉，建立有效静脉通道，补液。（2）配血，输新鲜血，补充血容量。（3）根据临床表现和实验室指标补充有关凝血因子。3.终止妊娠胎盘早剥一旦诊断，为抢救母亲及胎儿生命，应尽快终止妊娠，减少并发症发生。4.分娩方式（1）阴道分娩适合轻型胎盘早剥而患者一般情况好，或经产妇宫口已开大、估计短时间内迅速结束分娩时。应先行人工破膜以减少子宫内张力，防止胎盘继续剥离及子宫胎盘卒中发生。需要严密监测病情进展或胎心率变化，胎儿状况不良，立即结束阴道试产急行剖宫产。　　……