肝病临床诊断与治疗

　　《肝病临床诊断与治疗》： 　　随着现代电子技术的进步，促进了超声诊断仪的不断更新与发展，特别是20世纪70年代初开始出现了灰阶实时B型超声显像仪，这是继X线之后成为临床上可以直观地显示人体内部器官结构和动态的又一重大技术进展。对软组织、实质性脏器的解剖结构及层次均可显示清晰的断面图像，接近于真实的解剖结构层次，提供了形态学诊断的依据。随后发展的新型“双功”及三功超声仪采用脉冲多普勒和血流信号的伪彩色编码显示，即在二维图像的基础上叠加了血流的信息，不仅能提供清晰的解剖结构图像，而且能反映血流动力学的变化，更丰富了诊断的内容，提高了诊断的水平。而且该项检查技术，无放射性损伤作用，检查方便，不受条件限制，结果迅速，可重复多次检查。当今，灰阶实时超声与X线、CT、放射性核素及磁共振成像构成现代四大医学影像诊断系统，已广泛地应用于临床各科，日益发挥着重要的作用。 　　近时发展的超声造影技术和弹性成像技术对肝脏疾病的诊断又是一重大进展，特别是利用新型超声造影剂经肘静脉注射后，运用谐波超声成像技术，能实时观察到组织血流灌注的全过程，达到功能成像的效果，对肝脏病变的早期发现和定性诊断有着重要的作用，故被誉为是现代超声医学影像发展中继灰阶实时二维超声，彩色多普勒超声之后的第三次革命性发展。弹性成像技术利用组织在一定外力作用下所产生的应变特性，在肝纤维化的诊断方面亦有重要的参考价值。 　　一、实时B型超声显像 　　（一）应用原理 　　超声诊断的主要原理是利用超声波在生物组织中的传播特性，亦即从超声波与人体组织相互作用后的声信息中提取所需的医学信息。当利用超声诊断仪向人体组织中发射超声波，遇到各种不同的物理界面时，便产生不同的反射、散射、折射和吸收衰减等信号差异，将这些不同的信号差异加以接收、放大和信号处理，显示各种可供分析的断面图像，从而进行医学诊断。 　　Kossoff等根据人体内不同界面的特征将其分为大界面和小界面。大界面的宽度大于波束及波长的宽度，呈镜面反射模式，人体各脏器的表面、大血管、胆管管壁均属大界面，反射回声的振幅与界面两侧声阻抗差别大小有关，在同样条件下，入射角愈大，反射回声振幅愈低，可使界面轮廓显示不清。小界面的宽度小于波束及波长的宽度，呈散射模式，波束形成散乱反射，回声较弱且与波束的入射角大小无关。各种脏器或组织内部的细小结构均可产生散射。10～100个红细胞的集合体已可产生散射，散射波中仅有一小部分返回声源，这一部分即所谓后向散射回声。这些后向返回的信号太微弱，以致无法构成回声而被个别地观察到。但若其中有部分的排列位置使返回的“微小回声”产生集合，即将产生一个可被探测的信号。这便是实质组织图像中见到的低度和中度灰阶回声显示的机制。值得注意的是，光点并不能代表在组织内的一个解剖学上明确的结构，图像和组织两者间虽有关系，但这是一种间接关系，散射回声并不决定于这些小结构与超声声束在方位上的关系。 　　人体组织对入射超声反应的另一重要物理特性即吸收衰减，超声在组织内传播，除声束的远场扩散、界面反射和散射使其声能衰减外，主要是介质的吸收所致，包括介质的黏滞性、导热率和弛豫性。新近大量实验研究证明生物组织吸收几乎是由大分子引起，其中主要是蛋白质，含量高则吸收也高，蛋白质中又以胶原蛋白吸收*为显著，凡胶原蛋白含量高的韧带、肌腱、纤维组织等吸收更多的声能，人体组织中以水的吸收系数*小，骨骼和气体吸收系数*大。 　　病灶或组织后方回声也从一定角度反映其衰减特性，当病灶界面有较强的反射及较强的衰减特性时，后方回声减弱乃至消失，从而形成所谓声影。当病灶或组织为液性或衰减不明显时，其后方回声强于周围组织，即称为后方回声增强效应。故在声像图的观察分析中除应注意其形态学特征外，后方回声所反映的组织声学特性也是一项不可忽视的重要特征。 　　综上所述，了解以上超声图像形成有关物理因素和组织声学因素，是正确识别和分析图像必要的基础知识。 　　（二）仪器的类别与特点 　　现代B型超声显像仪种类很多，就接收超声信号而言，可分为反射式和穿透式，现多采用反射式。按其扫描方式有电子式（多晶体）、机械式（单晶片、多晶片）及复合扫查式；电子式又分为线阵、凸线阵扫描和相控阵扫描；就其图像显示方式，可分为实时和静态两种：电子和机械式扫描显示实时动态图像，复合式显示静态图像。现代B型超声仪多同时附有距离选通的脉冲多普勒装置，即双功超声仪，能同时显示组织结构和血流信息。彩色多普勒血流显像（CDFI），即将其信号经自相关处理后，进行彩色编码显示，用不同颜色表达血流方向，亮度表示血流速度，是无创直接观测血流的新技术。 　　现代新型超声诊断仪微电脑技术已经深入到信号接收、处理和图像显示的全过程，使图像的细微分辨力，对比清晰度和图像的均匀性均达到较高水平。为了了解生物组织的细微结构或微小病变，从脉冲回声中获取更多的信息，人们已开始探讨从回波信号中提取频率信息与相位信息，这方面突破后生产出新型仪器将使超声诊断进入新的更高水平。 　　……