实用神经外科临床检测治疗学

　　《实用神经外科临床检测治疗学》： 　　不可只注意神经系统检查而忽视一般查体。检查脉律、血压、呼吸可了解病人的一般状况和危险程度，通过头、颈、胸、腹、脊柱、骨盆和四肢检查可以发现有否其他疾病以及和本病有否内在联系。发现下列改变，如：身长过矮或过高、头颅畸形、乳幼儿囟门张力或小儿囟门闭合异常、满月脸、头面血管痣、颈椎畸形、发际过低、甲状腺肿块、乳腺肿物、心脑血管异常、腹部肿块、胸腰椎畸形、背部包块、毳毛局限性增生和皮肤陷窝、躯体皮肤色素斑、杵状指或肢端肥大等，对诊断某些神经外科疾病常常可以提供一些有意义的参考价值。 　　重症颅内压增高或因病变累及了脑的特定部位而引起病人记忆思维、情感或神志障碍时，病人很难准确陈述病史，这时，细致的周身检查尤为重要。在抢救重型颅脑损伤时，由于忙中出错而忽视了一般查体，结果对其他部位的外伤延误了诊治时间也屡见不鲜，因此对一般查体也不可掉以轻心。 　　三、神经系统检查 　　神经系统检查对定位诊断至关重要，有时病人难以作到很好合作时，则需反复检查才能确定哪些是属于有意义的恒定体征，哪些是可疑或不恒定的体征，并应结合症状和体征出现的时间顺序，来推测直接病灶症状、邻接病灶症状和远隔病灶症状。检查工具必须齐备，检查时要依次进行，不可疏漏。受心理因素影响的病人，对症状和体征要客观鉴别和认证。 　　（一）高级神经活动 　　【意识】 　　1．观察意识障碍过程的重要意义检查意识主要判定神志是否清醒、昏迷程度和昏迷演变过程。至于有否一过性失神、精神异常、痴呆以及因食物中毒和代谢障碍等引起的精神意识障碍虽不像内科、神经内科及精神科要求那么严格和系统，但也应予以足够的重视。判定有无昏迷和昏迷程度比较容易，但适时地正确判定昏迷动态演变过程相对困难，神经外科除了原发性脑干损伤、原发性视丘下部损伤和重度弥漫性轴索损伤可以表现为立即深度昏迷外，其余情况下发生的昏迷，不论缓慢与迅速，都有一个中间清醒期或一个由轻到重的过程，这对正确诊断、及时治疗和判定预后都至关重要，这个演变过程即使在监护病房也常有疏漏，因此在监护设备齐全的条件下，仍旧不可忽视医师，特别是护士的床前观察的基本功，否则将延误诊治时间。 　　2．意识清醒的标准 对意识清醒历来有许多学者进行论证，对此都有过扼要的定义，内容尽管相似，但并非完全一致，有的学者既强调意识又强调精神活动，从神经外科角度认为正常幼儿和痴呆病人尽管不能进行简单的数学运算也不能认为有意识障碍，因此我们仍应将病人对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。 　　3．意识障碍的病理生理基础 有关意识活动的生理，脑的各部位在意识活动中的作用以及脑有否特定的意识活动中枢等诸多问题，是许多学者对它进行大量研究而未能完全认识的一个重要课题，近代的研究对此有了明显的突破性进展，由于Moruzzi提出了上行网状激活系统有激活大脑皮质的兴奋作用，Gellhorn又发现丘脑一些非特异性核团与脑干网状结构相互作用共同激活大脑皮质系统，此后，Hinterbnchner基于上述理论提出了意识假说，即：“大脑皮质功能活动的综合是意识内容的源泉，而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统是意识活动的开关”。在生理状态下大脑皮质的觉醒不能无限制地被激活，它必须保持兴奋和抑制的互相协调的基本规律，因此，Magm和Demeirscu又证实了脑干还存在着上行网状抑制系统。 　　综观现今的研究资料，认为大脑皮质的兴奋和抑制是活动的基本规律，当大脑皮质处于觉醒状态时对刺激才能发生相应的反应，如果处于抑制状态则对刺激不起反应，维持大脑皮质的正常觉醒需要非特异性上行投射系统，后者包括脑干网状结构、丘脑非特异性核团、丘脑下后部区和中脑中央灰质，它们共同形成了紧张性激活驱动结构，借以维持网状结构系统循环不已的兴奋状态。 　　4．意识障碍的分类 在临床上认为意识障碍是一严重症状并无异议，但因引起意识障碍的原因不同和昏迷程度不同，表现形式并非完全一致，因此各种分类都因不尽完美而未为学者全面认同，综合各种分类大体可分为早年分类和近代的分类。 　　Mayo Clinic的分类可谓为早年分类的代表，他们把意识障碍分为五个阶段，即：深昏迷、半昏迷、轻昏迷、嗜睡、神志错乱。与Mayo Clinic相近似分类还有许多，多数标准大同小异，这些分类的共同缺点是人为地机械分段。意识障碍的加深是一个连续演变过程，为了临床应用方便不得不人为地分成几个阶段，而每个阶段本身也有由轻到重的广泛变化幅度，因而把这一演变过程的形形色色的表现截然分清不是轻而易举的，甚至对描述用语临床学家认识并非完全统一。 　　当今科学技术受国界限制的程度愈来愈小，为了便于国际学术交流，学者们主张多采纳或建立一些国际通用的一些标准。因此，在评定昏迷程度方面，GCS被国际上广泛应用。Glasgow Coma Scale是由英国Glasgow大学神经外科专家Teadale和Jennet在1974年提出，Jennet 1977年又作了小的改动。根据病人睁眼、语言和肢体活动情况制定了昏迷评分指数，积分定为15～3分。15分为正常，14～12分为轻度昏迷，11～9分为中度昏迷，8～3分为重度昏迷。5～4分预后极为危险，生死难卜；3分者罕有生存，即使幸存，也多数陷为长期植物生存。 　　GCS在国际通用后，有的学者指出它的不足，例如不能全面反映病人生命体征和瞳孔改变；不能反映脑干受损的平面；不能反映有否抽搐发作。病人如有截瘫、偏瘫和四肢瘫也影响GCS的判定。有的国际学者也提出了一些其他评定昏迷程度的方法，尽管如上所述，但三十来年GCS仍被国际广泛应用，主要原因是GCS简单易行，而且能反映昏迷程度这个重要核心问题。 　　……