脑卒中诊疗王拥军2019观点

目 录 Contents 脑血管病的流行病学：新数据、新趋势 / 001 1. 脑血管病是当今人类的主要健康问题 / 001 2. 虽然全球脑血管病标化死亡率呈下降趋势，但由于老龄化等因素的影响，死亡人数仍呈上升趋势 / 002 3. 脑血管病是导致疾病负担的第 3位主要原因 / 003 4. 脑血管病可防可控，90%的脑血管病可归因于十大可改变的危险因素 / 004 5. 环境对脑血管病发病的影响日益受到关注 / 007 6. 脑血管病是我国居民的第 2位死亡原因，城乡分布特征不同 / 009 7. 我国脑血管病的患病率和发病率男性高于女性，地区分布呈北高南低特征 / 011 8. 新发脑卒中和既往脑卒中均以缺血性为主，与出血性之比分别为1∶3 和 1∶5 / 013 9. 我国脑血管病的发病率、患病率和死亡率总体呈上升趋势，农村地区上升速度快 / 017 10. 脑血管病的防控工作任重而道远 / 018 血管病危险因素与认知功能 / 021 11. 血管性认知障碍 / 021 12. 血管危险因素导致认知损害的机制尚未完全阐明 / 022 13. 弗明汉心脏研究发现痴呆发生率逐渐下降，预防可能是降低痴呆增长的关键 / 023 14. 脑卒中病史与晚发 AD显著相关 / 032 15. 心肌代谢疾病与认知能力下降相关 / 035 16. 控制血管危险因素可能是防治痴呆的出路 / 042 单基因脑血管病基因诊断策略 / 045 17. 单基因脑血管病是神经科重要的单基因病 / 045 18. 各种类型基因检测方法在单基因病诊断中的优缺点 / 048 19. 单基因遗传性脑血管病基因检测策略 / 051 20. 目前单基因病诊断路径采用的方法及策略 / 056 21. 单基因脑血管病的基因诊断策略 / 059 无症状脑血管病的处理 / 076 22. 无症状脑血管病包括静息性脑梗死，推测为血管源性的磁共振白质高信号和微出血 / 076 23. 静息性脑梗死以皮质下梗死常见，多发生于老年人群 / 077 24. MRI检查静息性脑梗死的敏感性较 CT高 / 078 25. 静息性脑梗死患者的诊断策略包括危险因素和病因与发病机制的评估 / 080 26. 静息性脑梗死可能增加症状性脑卒中发生的风险 / 082 27. 静息性脑梗死是否增加认知功能障碍的发生 / 083 28. 静息性脑梗死的治疗主要是评估危险因素，目前缺乏特异性治疗 / 084 29. 随着年龄增长，磁共振 WMH普遍存在 / 085 30.老年人和轻微 WMH并不需要额外的辅助检查，但与年龄不称的严重的 WMH需要进一步评估 / 088 31. WMH可能增加症状性脑卒中的发生，但还有待进一步研究 / 089 32. WMH可能增加痴呆的发生 / 089 33. 降压治疗可能是预防 WMH*有前途的治疗，没有其他危险因素的患者，仅有脑 WMH不是使用阿司匹林治疗的充分理由 / 090 34. 什么是脑微出血 / 092 35. 磁共振扫描的参数不同，检测脑微出血的敏感性将有较大差异 / 093 36. 脑微出血患者需要注意高血压和淀粉样血管病等 / 094 37. 脑微出血增加缺血性脑卒中和出血性脑卒中的发生风险 / 096 38. 脑微出血的存在，并不是限制使用抗凝或抗血小板药物的理由 / 96 39. 即使存在脑微出血，对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者溶栓也是合理的 / 099 40. 人群中筛查无症状脑血管病的价值目前尚不清楚 / 101 41. 建议使用统一术语以方便不同研究结果的比较，目前无症状脑血管病的信息主要依赖于其他的随机对照试验或队列研究 / 102 心源性脑卒中新进展 / 106 42.心房颤动与脑卒中：期待建立新的模型 / 106 43. 左心耳影像和左心耳封堵术 / 109 44.纤维心房性心肌病与脑卒中的相关性值得关注 / 116 45.不明原因栓塞性卒中 / 122 46.卵圆孔未闭封堵与隐源性卒中 / 124 缺血性脑血管病复发风险预测——危险因素还是影像标志 / 137 47. 建立缺血性脑血管病复发风险模型的意义 / 137 48. TIA和（或）轻型缺血性脑卒中的风险预测模型 / 138 49. 非 ABCD评分系统 / 138 50. ABCD评分系统 / 140 51. 缺血性脑卒中预测模型——福冈脑卒中风险评分 / 143 52. 影像标志相关脑卒中风险模型——ABCD2-DWI和 ABCD2-Ⅰ评分 / 144 53. 影像标志相关脑卒中风险模型——ABCD3-Ⅰ评分 / 145 54. 影像标志相关脑卒中风险模型——ABCDE+评分 / 145 55.缺血性脑卒中预测模型——RRE90风险模型 / 145 56. 影像预测模型的验证——RRE90风险预测模型验证 / 146 57. 影像预测模型的验证——ABCD3-Ⅰ风险预测模型验证 / 147 58. 影像标志的发现 / 148 急性缺血性脑卒中静脉溶栓的剂量选择 / 153 59. 1992年的 rt-PA剂量探索性研究为 1995年 NINDS研究和标准剂量的选择奠定了基石，但进一步剂量比较的试验计划在美国未获得批准 / 153 60.美国 1995年 NINDS研究和 2008年 ECASS Ⅲ研究是欧美 rt-PA静脉溶栓指南制定的依据 / 156 61.低剂量 rt-PA静脉溶栓的早期证据来自日本的单臂或市场后监测研究，无同期对照，证据水平低 / 157 62. 其他亚洲国家或地区均为观察性研究，结论不同，Meta分析显示标准剂量疗效优于低剂量，安全性相当 / 158 63. 2016年发表的 ENCHANTED研究是**个剂量比较的随机对照试验研究，由于不了解研究设计而被错误解读时常发生 / 162 64. ENCHANTED研究是 2×2析因设计，在同一临床试验中验证两个科学假设，交互作用模型分为加法模型和乘法模型，统计模型的复杂增加了结果的不确定性 / 163 65. ENCHANTED研究是非劣性检验，假设低剂量组较标准剂量组增加不良预后的比例，但不应超过 14% / 164 66. ENCHANTED研究的主要有效性终点是未能证实“低剂量疗效不差于标准剂量” / 167 67. ENCHANTED研究的次要有效性终点能够证实“低剂量疗效不差于标准剂量” / 170 68. ENCHANTED研究的安全性终点能够证实“低剂量疗效优于标准剂量” / 170 69. ENCHANTED研究的亚组分析未发现高血压和 rt-PA之间存在交互作用 / 170 70. ENCHANTED研究结论：短期的药费节省将导致更多的中远期残疾和医疗花费 / 171 71. ENCHANTED研究是否存在大血管闭塞等关键信息 / 172 72.静脉溶栓的模式已经发生根本转变，合并 LAO的患者，低剂量rt-PA静脉溶栓血管开通率不足 10 %者，不但需要接受标准剂量rt-PA静脉溶栓，还需要桥接血管内治疗 / 172 醒后卒中静脉溶栓的新证据 / 185 73.醒后卒中的发病诱因：脑血流的生理周期变化 / 186 74.多模式影像学在醒后卒中的应用 / 186 75. 醒后卒中的研究证据和新进展 / 187 76.目前正在进行的研究 / 191 77.影像学指导的血管内晚通治疗研究的醒后卒中亚组分析 / 193 急性缺血性脑血管病动脉取栓治疗新观点 / 197 78.里程碑式五大介入研究直接获取的经验 / 197 79.临床证据边缘及某些特殊患者的血管内治疗 / 198 80.年龄过大患者或儿童脑卒中的血管内介入治疗 / 199 81.血管内介入治疗依照时间窗还是影像窗 / 200 82.颅内外血管串联病变的血管内介入治疗 / 202 83.轻型脑卒中患者的血管内介入治疗 / 202 84.远端血管闭塞导致的缺血性脑卒中的血管内介入治疗 / 203 85.后循环缺血性脑卒中的血管内介入治疗 / 204 86.血管再通 /灌注再通的效果评估 / 204 87.临床试验证据应用的挑战 / 205 88.如何创建合理有效的救治系统 / 206 89.五大临床研究汇总病例 Meta分析的目的 / 208 90.五大临床研究汇总病例 Meta分析的研究方法 / 209 91.五大临床研究汇总病例 Meta分析的研究结果 / 210 92.五大临床研究汇总病例 Meta分析揭示的内容 / 219 93.五大临床研究汇总病例 Meta分析的局限性 / 222 94. THRACE研究（静脉溶栓结合动脉机械取栓的桥接治疗）的研究背景和目的 / 223 95.THRACE研究的研究方法 / 224 96. THRACE研究的研究结果 / 227 97. THRACE研究的揭示 / 236 98. THRACE研究的局限性 / 238 99. THRACE研究的结论：前循环大动脉闭塞性脑卒中的患者可考虑行桥接治疗 / 238 100.血管内介入治疗中直接抽吸技术的探索和应用 / 239 101.单纯抽吸技术和抽吸技术结合支架取栓疗效比较 / 241 102.血管内治疗领域的创新和未来 / 242 颈动脉狭窄的非药物治疗：支架还是剥脱 / 250 103.颈动脉狭窄与卒中风险 / 250 104.颈动脉狭窄的非药物治疗 / 251 105. CREST试验 10年随访研究证实：颈动脉狭窄，CAS不劣于 CEA / 252 106. ACT Ⅰ试验 5年随访研究证实：对于无症状性颈动脉狭窄，CAS与 CEA远期预后相当 / 254 107. ICSS试验 4.2年随访研究证实：对于症状性颈动脉狭窄，CAS与CEA远期预后无差异，CAS再狭窄率高于 CEA / 256 108.近 10年不同 CEA与 CAS对比研究的差异 / 261 109.不同类型颈动脉狭窄患者 CEA或 CAS手术时机的选择 / 268 110.颈动脉狭窄 CEA和 CAS的选择 / 270 111.CEA和 CAS复合手术 / 277 112.颈动脉狭窄治疗的展望 / 280 替格瑞洛能否用于缺血性脑血管病治疗尚未明确 / 285 113. 缺血性脑卒中抗血小板治疗目前存在的问题与机制分析 / 285 114. SOCRATES研究入组人群与研究设计 / 286 115. SOCRATES研究结果 / 288 116. 正视人种差异：SOCRATES研究结果的分析与思考 / 294 117. SOCRATES研究结论 / 296 118. SOCRATES研究亚洲亚组研究背景 / 297 119. SOCRATES研究亚洲亚组基本情况和亚组基线分析 / 297 120. SOCRATES研究亚洲亚组结果分析 / 298 121. SOCRATES研究亚洲亚组结论 / 301122. 替格瑞洛的临床应用范围 / 301 123. 替格瑞洛如何与其他药物联用 / 303 124. 替格瑞洛的安全性 / 304 125. 之前使用氯吡格雷如何改用替格瑞洛 / 306 脑血管病氯吡格雷药物基因组 / 312 126.氯吡格雷是缺血性脑卒中抗血小板治疗的一线用药 / 312 127.发病 24小时内的轻型脑卒中或 TIA患者应积极给予氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗 / 312 128.药物基因影响氯吡格雷疗效 / 316 129. CYP2C19基因是与氯吡格雷疗效密切相关的重要遗传因素 / 318 130. CHANCE药物基因研究表明 CYP2C19基因变异影响轻型脑卒中和 TIA患者氯吡格雷疗效 / 321 131. 血糖控制水平影响 CYP2C19基因变异对于轻型脑卒中和 TIA患者氯吡格雷疗效的预测价值 / 329 132. Meta分析进一步证实 CYP2C19基因变异显著降低缺血性脑卒中和 TIA患者氯吡格雷疗效 / 331 133. CYP2C19基因变异对亚洲人氯吡格雷疗效的影响更为明显，应高度关注 / 333 134.皮质下梗死患者氯吡格雷疗效是否受 CYP2C19基因变异的影响有待进一步研究证实 / 335 135. 新型 P2Y 12受体拮抗剂替格瑞洛的疗效不受 CYP2C19基因变异影响 / 336 136. 基因分型指导用药有望成为脑卒中患者精准抗血小板治疗的新策略 / 339 缺血性脑血管病二级预防中糖代谢异常的干预 / 346 137.糖代谢异常与缺血性脑血管病相关 / 346 138. 糖代谢异常的定义 / 347 139. 糖代谢异常的诊断和筛查方法 / 348 140.“甜蜜”证据：吡格列酮既能降低缺血事件发生的风险，也能减少新发糖尿病 / 352 141. 吡格列酮的“前世今生”，老枝逢春吐新芽 / 360 142.“危险证据”？被 FDA警告的吡格列酮 / 364 143.胰岛素抵抗与缺血性脑血管病预后的关系 / 368 144. 糖代谢异常治疗的未来 / 370 脑出血药物治疗新观点 / 379 145. 脑出血形势严峻 / 379 146. 脑出血急性期快速降压是安全的 / 380 147.氨甲环酸对于脑出血的治疗是安全的 / 391 148. 抗血小板治疗相关性脑出血患者并不推荐输注血小板 / 392 149.脑出血发病后 1年内重启口服抗凝治疗可减少死亡率、卒中复发并改善预后 / 395 150.血肿碎吸术联合 rt -PA治疗脑出血是安全的 / 396 151. 引流管内注射 rt -PA治疗脑室出血也是安全的 / 401 152. 我国在脑出血领域的研究任重而道远 / 405 重建脑卒中医疗系统——移动 -互联网 -大数据时代脑卒中医疗系统的思考 / 410 153.中国脑卒中流行病学有其自身的特点和规律 / 410 154. 脑卒中相关医疗资源供给与需求之间的不平衡是现阶段主要矛盾 / 411 155. 我国现行脑卒中医疗系统的主要弊端 / 411 156. 我国脑卒中系统主要弊端的潜在解决途径 / 414 157. 远程脑卒中医疗 / 415 158. 移动脑卒中单元 / 417 159. 基于互联网的急性缺血性卒中动态结局预测模型 / 420 160.基于互联网的颈动脉狭窄风险预测模型 / 422 出版者后记 / 427