常见呼吸系统疾病诊疗策略

　　《常见呼吸系统疾病诊疗策略》：　　呼吸系统疾病的症状可分为两大类，即呼吸系统本身的症状和全身性症状。全身性症状有发热、盗汗、乏力和食欲下降等，呼吸系统症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。下面就询问呼吸系统疾病常见症状时应注意的问题做一阐述。　　（一）咳嗽　　咳嗽是呼吸系统疾病*常见的症状之一，是呼吸道黏膜受刺激引起的一种防御动作，具有防御异物吸人及清除呼吸道分泌物的作用。呼吸道分泌物或异物刺激、呼吸道受压或牵拉、呼吸道黏膜充血水肿或损伤、胸膜及其他内脏如心脏、食管、胃等刺激均可引起咳嗽。此外，大脑皮质也会影响咳嗽的发生，还可自主产生咳嗽动作。仔细询问有关病史和观察咳嗽的具体表现，有时可发现一定规律，对诊断有提示作用，下列各点可供参考。　　1.咳嗽的病程及起病情况急性咳嗽病程短的只有几小时或几天，长则几周，多见于急性呼吸系统感染性疾病，如急性支气管炎、肺炎等；还可见于胸膜疾病，如急性胸膜炎和肺淤血、肺水肿等。慢性咳嗽的病程多长达数月、数年或几十年，多见于一些慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等。　　2.咳嗽的性质干咳或刺激性咳嗽多见于呼吸道黏膜充血水肿、气道异物或气管受压、支气管内肿瘤等，还见于胸膜受刺激时。部分支气管哮喘患者也可表现为以夜间为主的干咳或刺激性咳嗽。此外，上呼吸道炎症也可引起干咳。湿性咳嗽则多见于感染性疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、空洞型肺结核等。　　3.咳嗽的节律单声微咳多见于吸烟者及肺结核初期患者。阵发性咳嗽或痉挛性咳嗽多见于异物吸入、支气管肿瘤或气道炎性损伤等。连续性咳嗽则多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等。　　4.咳嗽发生的时间晨起咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎、支气管扩张等，且多伴有咳痰。夜间咳嗽多见于肺结核、咳嗽变异型哮喘或左心功能衰竭患者。　　5.咳嗽的声音性质短促轻咳、咳而不爽者多见于胸腹部活动受限或有胸痛者，如干性胸膜炎、气胸、肺炎、胸腹部创伤或手术后。犬吠样咳嗽多见于喉头、声带疾患，还见于气管异物或受压。嘶哑性咳嗽则见于声带炎症，如喉炎、喉癌或声带肿瘤等，以及由于喉返神经受压致声带麻痹。金属音调的咳嗽多由于气管受压所致，如纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌。　　6.咳嗽与体位的关系当体位变动时出现有痰的咳嗽多见于支气管扩张或脓胸伴支气管胸膜瘘时。体位变动时出现干咳则多见于纵隔肿瘤或大量胸腔积液。左心功能不全引起的咳嗽多在平卧位时加重，在坐位时减轻。　　7.与咳嗽有关的职业与环境长期接触有害粉尘而久咳不愈者，应考虑相应的尘肺。教师、大声说话较多的工作者、大量吸烟者的咳嗽多由慢性咽喉炎引起，也可能属习惯性清咽动作。初次去高原者发生难止的剧咳要警惕高原性肺水肿。吸入花粉、屋尘等引起的咳嗽应注意过敏性哮喘。　　8.咳嗽患者的年龄与性别小儿不明原因的呛咳要注意异物吸入。无吸烟史的青壮年长期咳嗽要考虑肺结核和支气管扩张。40岁以上的男性吸烟者应注意慢性支气管炎和肺癌。青年女性长期难以控制的咳嗽应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。　　9.咳嗽的伴随症状咳嗽伴有发热者多见于呼吸道感染性疾病如肺炎、肺结核等；伴气急者多见于喘息性支气管炎、支气管哮喘、左心功能不全等；伴声嘶者多见于声带炎症或纵隔肿瘤；伴大咯血者应考虑支气管扩张、空洞型肺结核；痰中带血者注意肺癌；伴有胸痛者应注意胸膜疾病或肺部病变，如肺炎、肺癌侵及胸膜；伴大量粉红色泡沫样痰者，要立即想到急性肺水肿。　　（二）咳痰　　凭借支气管黏膜上皮细胞的纤毛摆动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物从口腔排出的动作称为咳痰。正常人呼吸道一天可分泌黏液约lOOml，用以润泽整个呼吸道黏膜并能黏着吸气时进入呼吸道的尘埃和微生物，这些分泌物一般由纤毛摆动送至喉部被咽下。在病理情况下，当咽、喉、气管、支气管或肺部发生炎症时，黏膜充血水肿，分泌物增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出，渗出物与黏液、吸入的尘埃等混合而成痰液，借助于咳嗽动作经口腔排出体外。但有人习惯吐唾液，应加以区别。咳痰是机体的一种保护性生理功能。但有的人有咽痰的习惯，尤其是儿童及妇女，在询问时应注意。仔细观察痰的颜色、量、气味、性状等常可提示诊断线索，具体可参考下列各点：　　1.痰液的颜色无色透明或白色黏痰见于正常人或支气管黏膜轻度炎症。黄色痰提示呼吸道化脓性感染。绿色痰可因含胆汁、变性血红蛋白或绿脓素所致，见于重度黄疸、吸收缓慢的大叶性肺炎和肺部铜绿假单胞菌感染。红色或红棕色痰表示痰内含有血液或血红蛋白，如肺梗死、肺癌、肺结核出血时。粉红色泡沫样痰应想到急性左心功能衰竭。铁锈色痰见于肺炎球菌性肺炎。巧克力色或红褐色痰见于阿米巴肝脓肿溃人肺内致肺阿米巴的患者。果酱样痰见于肺吸虫病。胶冻样痰或带有血液者多见于克雷伯杆菌肺炎。暗灰色或灰黑色痰则见于各种尘肺或慢性支气管炎。　　2.痰液的性状浆液性痰或泡沫样痰常见于肺水肿时。黏液性痰见于支气管哮喘、慢性支气管炎时。黏液脓性痰是由于肺组织化脓性感染形成脓液，同时有大量黏性分泌物相混而成，见于慢性支气管炎急性发作期或肺结核伴感染时等。脓性痰常见于化脓性细菌引起的支气管肺泡炎症。此外，脓胸，肝脏、脊椎或纵隔脓肿溃穿入肺部造成支气管瘘时也可咳出大量脓液和痰液的混合物，类似脓性痰。血性痰则由于呼吸道黏膜受损、毛细血管破坏、血液渗入肺泡等而产生，见于结核、支气管扩张、肺脓肿、肺水肿、肺泡癌、脓胸或肝脓肿溃人肺部并发支气管瘘者。一般来说，痰量增多反映支气管或肺的化脓性炎症进展，痰量减少表示病情减轻，但也要注意有无支气管阻塞使痰液不能顺利排出，尤其在全身症状反而加重时。　　……