名家通识讲座书系医学人文十五讲(第二版)

第二讲 现代医学的人文拷问 一 医学的胡闹与混账 在我们的日常交往中，有些词语是需要进行一番甄别的，譬如“胡闹”“混账”，不捋就不识真容，常常被偏见拽着跑。 先说这“胡闹”，原初的意思大概是指“胡人（老外）的嬉闹”，并无贬义，不知什么时候我们的先祖看胡人不顺眼了，或者被胡人戏耍了，抑或大汉民族的自大意识膨胀了，一怒之下，把“非我族类”的胡人的闹腾节目给“贬”了，于是，把“胡闹”定义成“不合情理法度的勾当”，实在是词语之林的“冤案”。 电影《心灵点滴》就记述了一位医学生的“胡闹”经历。故事源自一段真实的经历：帕奇（Patch Adams）20世纪60年代末进入美国弗吉尼亚医学院学习毕业后，他成立了一个诊疗中心（影片中的安排是他在医学生阶段创办了一所“健康中心”），致力于推行一种更人性化的治疗方法。二十年后，他的个性化的诊所受到了媒体的青睐，他也出版了一本书。在书中，帕奇阐述了他的幽默处方，解释了他为什么总是在“胡闹”：包括影片中展示的形象——穿戴得如同一只大猩猩，在病房里堆满气球或在浴缸里装满蜡烛，以便在精神上接近患者或单纯让其发笑，甚至毕业典礼上还有惊世骇俗之举。帕奇以当代医学人文先行者的身份提出了医生应该治疗人，而不是疾病，他坚信，与患者同情、共情（感同身受）和心灵相通，对医生来说与前沿技术一样重要。 在技术主义的医学与医疗语境里，“人本质上是不值得信任的，医生也不需要病人的信任，医学院校的首要任务就是：通过严酷无情的训练，把人性从医学生身上剔除出去，由此来驯化、强化医学生，然后使他们成为医生”——这是帕奇就读的医学院的办学原则。在这里，学生被训练为“医生”；在这里，医生是至高无上的权威，是冷漠的代名词。而在帕奇的理念中，医生不仅救治他人，更重要的是扶助他人，医生在人们*脆弱的时候提供治疗服务，也提供抚慰和希望。 影片中有这样一幕：教授带领一班学生在医院现场教学，他们来到一名糖尿病患者病床前，教学严肃地进行着，“糖尿性溃疡、淋巴水肿、坏组织、抗生素、截肢……”一串专业名词从教授嘴里说出，所有的学生都在忙着向老师提问和记录老师教授的治疗方法，根本没有人注意到这名病人早已紧张和害怕得面如死灰，脸上充满了绝望，在他们面前病人仿佛只是一具没有感情的标本，唯有借助自身的疾病才有机会博得教授的关注。没有人注意到这一切，除了帕奇。 帕奇问道：“她叫什么名字？我想知道她叫什么名字。” 顿时，所有人都惊奇万分，仿佛遭遇了外星人一般。是啊，医学院的学生，不问专业问题，却只关注这些无关紧要的身份问题，这太匪夷所思了。因为在这里所有的患者都是没有姓名的（如同731营地里的“马路大”，只有“5床的糖尿病患者”诸如此类的代号），所以也从来没有人教育学生们要去记住病人的姓名。（如今，我们许多假日里参加“飞行手术”的专家也大都记不住自己刀下的患者姓氏名谁、年方几何，却熟知其罹患何种疾病、手术指征。） 帕奇微笑着跟那位病人打招呼：“嗨！你好！”病人的脸上出现了感激和笑容。 其实，这里隐含着一个重要的医学服务命题：病人是何人？是需要医疗技术处置的“符号人”，还是与医院缔结商业契约关系的“陌生人”（情感上形同陌路的“路人”），是罹患疾病等待救助的“朋友”，还是我们身陷苦难中渴求拯救的“亲人”（衣食父母，不是亲人胜似亲人）？从道德与哲学层面看，只是利益共同体，抑或还是道德共同体、价值共同体？这个问题不厘清，职业冷漠就成为合理，也无法杜绝，也就没有医患之间温暖的春天。很显然，影片中，帕奇没有唱道德高调（把病人当亲人），而是将病人视为失去健康的“好朋友”，善良、悲悯、无私的爱、技术手段的毫无保留（包括有风险的探索性处置），这些职业禀性都适用于这个角色定位，而无须超拔到狭小的亲人范畴。 在为人含蓄、拘谨，行事庄重、严肃的职业环境里执业的中国医生并不完全认同影片中帕奇的“胡闹”行为，譬如在儿童病房里把灌肠的气球套在鼻子上，把体温表、输液用的架子和夜壶都变成杂耍道具的那些情节（对此，许多医生观众认为有些过头，甚至会被周遭误解为精神不正常）。帕奇为了把病痛缠身的病人逗笑，成天穿色彩鲜艳的花衬衫，装上小丑的红鼻子，或是扮成大猩猩，甚至还有一次为了替一位病人实现梦想，在游泳池放满面条，让这位病人如愿在面汤里游泳……导演设计的这些情节有些过度游戏化，显得不合常理，离奇得无法通过正常努力而实现，可能由此削减人文关怀的正当性，但却能令人坦然认同他的治疗理念——欢笑是*好的处方，从而反省传统医院制度下的麻痹不仁。医学关注的人不仅具有生物学、理化学科的属性，还具有社会性、人文性。医患之间也是一种社会化的人际交往，不应该照传统教科书所言，作情感切割，反而要贴切相连。所以医生不该只是躲在象牙塔里做实验，或是开药动手术，而是要尽早地学会和人相处，学习倾听和交谈。医生面对的不是某一种病，而是一个有思想、有情感的鲜活的人。因此，必须向陈腐冷漠挑战，也许不必扮演小丑，却应该引导病人开心，像帕奇一样主动地跟病人交谈，亲切地称呼他们的名字，分享他们的快乐和梦想，也分担他们的痛苦和悲伤，从内心深处给病人带来欢笑和温暖。他让病怏怏的孩子恢复笑脸，给病入膏肓的老人带来快乐，让原本死气沉沉的病房重新充满活力和希望，即使面对那些已经被宣判死刑的病人，也让他们走得坦然和无憾，带着微笑离开。 影片中有许多发人深省的对白，*引人深思的是：“死亡并不可怕，可怕的是冷漠。” 医生抗击疾病的努力可能会失手，也可能失败，但假如以慈爱面对患者，以救赎的精神，陪伴患者度过疾苦，则双方都可以从慰藉中获得圆满。医生这个职业的神圣之处在哪里？人类无法逃避死亡，医生所做的一切都是为了让人们更坦然面对，心态平和地接受死亡，避免身心的煎熬和折磨，而这一切过程的杀手是冷漠。我们付出的快乐永远比从中得到的要少，经营快乐是项稳赚的营生，用微笑点燃人性中的善，用善去延续人类间的爱。不要将救死扶伤看成是医生天经地义的责任，其实每个人都应该有帮扶他人的恻隐之心，那是中国传统文化镶嵌在我们心灵深处的精神遗产。生活中，常常有人会问医学生，医学生也会经常独自叩问：“什么是医学？”权威辞书上赫然写着“医学是科学，一门研究人类健康维护与疾病诊疗、预防的科学”，这样的定义没有错，但是特鲁多医生用毕生的职业感悟道出了医学的真谛：人性关怀的窗口大于技术服务。 再说说这“混账”，本意是商务交往中的“账目混杂”，它会给正常的商务结算带来一些混乱。解决起来并不难，交易双方坐下来细细分辨开来就是了。不知什么时候开始，“混账”也变调了，逐渐演化成一个道德感、情绪感都很强的训斥语。其实，这世界是复杂的，许多事、许多学问都遵循“混沌”的原则与规律行事，不会全是“小葱拌豆腐”，需要“顾左右而言他”。因此，我们不能完全以会计或审计的头脑处事，把“混账”的眼光与多元的思维统统打倒，也不能一听说“混账”就毛孔发冷，以为在挨骂或者受斥。 无疑，人类认识自身的医学是复杂的，它的身份就有些“混沌”：“医学是什么”一直是一个问题，是科学？是人学？在国人这里，无论是知识分子还是普罗大众都坚信医学是科学，只有“一小撮”人文学者认为医学也是人学（包括人的科学），但在西方，“医学不是科学”的认知却是十分普遍的。或者可以折中一下，医学既是科学，又不是科学，基础医学是科学，临床医学更多的是技术与艺术，因此，诺贝尔奖的医科项目叫“生理学或医学奖”。 要厘清医学的属性问题，还得先定义好“科学”的内涵与外延。在中国，社会大众语境中的“科学”是真理的代名词，是正确性、实用性、权威性的知识与方法，在这个意义上说话，医学必定是“科学”，这涉及医疗活动的社会合法性问题。 严格意义的“科学”源于西方的两大历史思潮，一是古希腊学统中“为真理而真理、为学术而学术的，而非功利地对自然界的纯粹理性与客观秩序的探索活动”。这种类型的科学，“五四”时期被译成“赛先生”，颇为传神。它的特征是内在性、纯粹性（非功利性）、批判性、建构性，科学思想史家吴国盛称之为“沉思型的科学”。 对“科学”的另一个理解是指欧洲大陆在文艺复兴之后，伴随着近代实验技术与方法兴起之后的“以预测为先导（自觉的而不是自发的）、锁定特定的研究主题与条件、随机取样、可重复实验、运用统计方法进行结论分析”这样一系列重证据、重实证、重数学运用的还原论研究流程与形而上学的思维范式。其特点可以归纳为真理性、探索性、客观性、随机性、可重复性、功利性，吴国盛教授称之为“力量型的科学”（一说为“实验型科学”）。 如果按照广义的科学定义，医学即科学没有疑义，但如果遵从严格意义上的“科学”传统与立场，医疗活动中的许多程序与内容是必须“入另册”的。譬如“病因”，科学的病因学必须是客观的，因果链条的演进关系是循证的、确凿的，统计数学的导入提升了医学群体研究、疾病一般规律的认知水平，但是无法突破“个体”医学研究的复杂性“高墙”，抵达“个体”人类的多样性、复杂性包裹的“真理内核”，何况我们当下许多的病因追究仍然是离体、动物体、静态、单因素、单向度、线性的初级研究，需要在活体、人体、动态、多因素、多向度的高级研究层面上“补课”，因此，许多情况下，尤其是个体疾病的因果分析都是推测性的、或然的、片面的。现实的研究瓶颈是“脑科学”的精微奥秘至今迷雾重重，人类的躯体性，即生物学属性与灵魂性，即心理学、社会、人文属性无法在这里融会“并账”，只能简单“混账”。 病因学的“混账”境况必然波及治疗学，科学的治疗应该是针对真实病因的“靶心”处置，但无奈很多情况下，无法寻找到真实的、彻底的、完整的“靶心”，也就无法给出病因学治疗，而只能作发病学、症状学处理，甚至只能作泛化的准心理学治疗（安慰剂治疗，而不是严格意义上的心理治疗）。心术不纯者更是为了提取药品奖励，把有用的、没用的甚至有害的药品统统堆上去，开的不仅是学理上，更是良知上“混账”（医德沦丧）的处方。回顾一下近代医学的历史，检点一下自己的医疗行为，医学都干了些什么？都能干些什么？我们应该建立自省力，尤其对于人类在医学上的“拯救力”（干预力）不应该太狂妄、过分乐观，要常怀敬畏之心。在临床上常常有这样的现象：资深大夫说话、下结论比较谨慎，多是“以×××多见”“以×××可能性大”“我们将尝试做×××治疗”云云，恰恰是初出茅庐的医学生口气*大、结论*肯定。在美国撒拉纳克湖畔有一座医生的墓，墓碑上这样写道：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”这个墓志铭大概真实地表达了近二百年来人类医学与医疗的心态与姿态。 也许，仅仅从理论医学与伦理的层面来讨论有些“干涩”，我们可以回到鲜活的医疗生活中来“拉家常”。一个医师与患者共同的日常经验就是——疼痛。在临床上，疼痛是*普遍的主诉，*直接的求医动因，是底座*庞大（病因*庞杂）的“冰山之尖”，也是遭受社会批评*多的医疗项目，如“治标不治本”的症状学处置，“头痛医头，脚痛医脚”的局部治疗，其实，根子都在疼痛形成、表现的多元性、多样性、复杂性上。在患者的主诉中，疼痛的叙述（部位、频率、强度，忍受度，伴随感受，前因后果等）是*主观、*直觉、*个性，也*富有想象力、*离奇、*矛盾的“文学”与“司法”素材，每一次疼痛的发生与演进都有一个精彩的人生故事，都是一个心理、社会事件，一个判例，甚至是一个精神事件。仅仅从生物学向度去解读是分内的、省事的，但却是苍白的，也是片面的，而一旦归于心理、社会、人文的非躯体领域，又是一场无谓的“知识游戏”，依照当下医疗现场的繁忙景象来说几乎是奢侈的、几近无聊的“虚韬”与“折腾”，*终难以在有效处置上有所“作为”。所以，许多临床大夫不愿意接受“混账”的多元探究思维，而惯性地循着生物学还原论的思路继续“分账”下去，一时恐怕也难以指责他们。不过，一旦脑壳里（脑科学）的秘密被破译，生物—心理—社会—人文的交换密码与机制被找到，局面就会发生巨变，它的意义将会大于DNA双螺旋模型的发现，也会比DNA的模型与机制更美妙复杂，到那时，人类不仅可以轻松地疗治疼痛，还将在更广阔的天地里认识生命、疾病、死亡，驾驭自身的命运。 风物长宜放眼量，如果着眼于未来医学的远景，着眼于医学的“必然王国”境界，当下还是应该有那么一些对“混账”的宽容以及进取之心。