全国中医药行业中等职业教育“十三五”规划教材外科学基础/伞宁/中职十三五规划

　　《外科学基础（第二版 供中医、中药、农村医学、中医康复保健、康复技术、护理等专业用）》：　　二、创伤愈合　　1.类型　　（1）一期愈合（原发愈合）多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。　　（2）二期愈合（瘢痕愈合）多发于组织创面范围较大、坏死组织多、伤口感染明显、初期外科处理不及时或不正确的伤口，需由肉芽组织填充缺损，瘢痕明显是该期愈合的重要特征。　　2.基本过程大致可分为三个阶段。　　（1）局部炎症反应阶段在创伤后立即发生，常可持续3～5天。主要是创伤组织的止血和炎症反应，由于血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，清除了损伤或坏死组织，启动了修复细胞的迁移和增殖。　　（2）增殖阶段即细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段，局部炎症开始不久，就可有新生细胞出现，成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质（主要为胶原）和形成新生血管，共同构成肉芽组织充填创口。　　（3）组织塑形阶段*初形成的瘢痕组织由于胶原过多，排列紊乱，因而硬度和张力都不适应生理需要，需要经过较长时间改建、重塑。主要包括胶原纤维交联增加，强度增加，多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解，过度丰富的毛细血管网消退和创口的黏蛋白和水分减少等，这一过程要维持12～18个月。　　3.影响因素　　（1）局部因素创口感染是*常见的原因，细菌感染可损害细胞和基质，导致局部炎症持久不易消退，甚至形成化脓性病灶等，均不利于组织修复及创伤愈合。创伤范围大、坏死组织多或有异物存留的伤口，伤缘往往不能直接对合，且被新生细胞和基质连接阻隔，必然影响修复。局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或由于采取的措施不当（局部包扎或缝合过紧等）造成组织继发性损伤也不利于愈合。　　（2）全身因素主要有营养不良（糖尿病、低蛋白血症、维生素C及铁、锌、铜等微量元素缺乏）、年龄、大量使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下及全身性严重并发症等。　　三、临床表现　　1.局部表现一般有疼痛、皮下瘀斑、伤处肿胀、功能障碍等，其中疼痛*明显处，常是致伤部位，在诊断未明确前，禁用吗啡制剂，以免掩盖伤情、延误诊治。　　2.全身表现发热（应激反应或感染所致）、食欲不振、乏力、尿量少、体重减轻等，还可出现休克、多器冒功能衰竭等相关表现。　　四、诊断　　1.受伤史详细询问受伤史，主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况等。　　（1）受伤情况了解致伤原因，明确创伤类型、性质和程度，如刺伤，虽伤口较小但可伤及深部血管、神经或内脏器官；对暴力作用致伤还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式（直接或间接）及作用持续时间等。　　（2）伤后表现及其演变过程不同部位的创伤，伤后表现不尽相同。如神经系统损伤，应了解是否有意识丧失、持续时间及肢体瘫痪；胸部损伤是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等；对腹部创伤应了解*先疼痛的部位、疼痛的程度、性质及疼痛范围等情况。疼痛部位有提示受伤部位或继发损伤的诊断意义。对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况。此外，还应了解伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等。　　（3）既往史伤前情况注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意义。了解有无其他相关疾病，如高血压史者，应根据原有血压水平评估伤后的血压变化；若患者原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等，伤后就较易并发感染或延迟愈合，应作为诊治时的参考。　　2.体格检查首先应从整体上观察患者状态，判断患者的一般情况，伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查。　　（1）全身情况检查注意患者的精神（心理）状态，适当劝慰以缓解其紧张情绪，取得医患间的合作。注意呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征，以及意识状态、面容、体位姿势等。　　（2）局部检查如头部伤需检查头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体运动和肌张力等，腹部伤需观察触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝区浊音和肠鸣音等；胸部伤需注意肋骨叩痛、双侧呼吸音是否对称等；四肢伤需检查肿胀、畸形或异常活动、骨擦音等。开放性创伤必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。　　……