全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材金匮要略理论与实践/十三五规划

　　《理论与实践/全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材 全国高等中医药院校规划教材》：　　第二章 痉湿喝病　　本章论述痉病、湿病和喝病的辨证论治，三者皆因外感而发，发病之初都有太阳表证，故《金匮》将其合为一篇。有人认为，《痉湿喝病》篇是伤寒与杂病的过渡篇。金代成无己《注解伤寒论》亦载有“辨痉湿喝病脉证”篇。　　**节 痉病　　痉病病位在筋脉，因素体阴液不足，外感风寒，郁阻筋脉，或邪气人里化热，伤津化燥，筋脉拘急而成，以发热、项背强急、口噤不开，甚至角弓反张为主症。外感痉病，除风、寒、湿致病外，暑、燥、火及疫疠之气，皆可致痉。《痉湿喝病》篇所论以外感风寒为主。除外感痉病外，内伤痉病临床亦常见，如气血亏虚、瘀血内阻及痰浊阻滞等导致筋脉失养而发生痉病。　　【发病特点与辨治思路】　　（一）发病特点　　1.感寒为先，表里同病《金匮》所论痉病，以外感所致为主，其中又以风寒为主因，兼在里之津液不足。风寒侵袭经脉，导致经气不利，加之津液不足，筋脉失养，故见筋脉拘急之症。究其病由，实属表里同病。仲景根据表证的虚实不同，分为柔痉、刚痉。　　2.津伤贯穿痉病始终，并影响预后张仲景认为，表证过汗、误用攻下、素有疮疡均可造成津伤不足，而成为痉病发生的内因，如第4、5、6条所言。　　基于此，无论为柔痉、刚痉证还是里热炽盛之痉证，都可见津不养筋，或整体乏津现象，如第11条“身体强，几几然，脉反沉迟”，第12条“无汗而小便反少”，第13条“口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿”。　　不仅如此，津液不足还影响痉病预后，如第3条“脉沉而细者，名日痉，为难治”；第10条“痉病有灸疮，难治”。　　（二）辨识特点　　1.辨刚痉、柔痉《痉湿喝病》篇所论以外感痉病为主，其病因为外感风寒，兼里有津伤。外邪侵犯人体，首犯太阳，病初起常有外感表证，故第1、2、11、12条首均冠以“太阳病”。然表有偏虚、偏实之别，邪有轻重之异，故痉病初起，见有表证者，当分辨刚痉与柔痉，以利于正确遣方用药。证渐及入里化热，痉病的表现也渐由非典型到典型的阵发性项背强急、口噤不开，甚至角弓反张。本病的病情发展迅速，甚至出现热盛化燥动风的痉病见症，如卧不着席、脚挛急、龄齿、独头动摇等。痉病发作，筋脉强直，脉象多呈强直弦劲之象，故第9条云“夫痉脉按之紧如弦，直上下行”。　　2.别欲作、已发在痉病早期，痉病的主症多不典型，如第11条仅述及“身体强几几然”，并未见痉病的典型症状，然仲景已判断其“此为痉”。而第12条，亦始于“太阳病”，并见“无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语”，仲景认为“此欲作刚痉”。显然，上述两证都系病情不太严重的痉病，属于初起或欲作之证，与第13条口噤伴“卧不着席，脚挛急，必龄齿”相比，后者具备痉病的典型表现，故为痉病已发，属于重证。三证的治疗迥然不同，故当分辨之。　　3.察里热盛否随着痉病病情发展，在外之风寒可能化热入里，甚或热盛化燥动风，出现身热足寒、面赤目赤、独头动摇、龄齿、卧不着席、脚挛急等痉病里热炽盛的症状，并见“按之紧如弦，直上下行”之痉病主脉。此时病情较初期明显加重。对比第1、2、11、12条与第7、13条，可见张仲景诊治痉病时，关注里热是否炽盛。　　4.据津伤辨预后仲景认为两种痉病预后不良：一是外感致痉见脉沉而细者，此属正不胜邪，若发散在表之邪则津更伤，补养津血又有留邪之弊，故日难治，如第3条。二是痉病伴有灸疮或脓疮者，因其津血已亏，或阴血已耗，再患痉病，内燥日盛，可致血枯津竭，其病性较一般为重，故难治，如第10条。　　（三）治疗思路　　1.初期“间者并行”，极期“甚者独行”“间者并行，甚者独行”语出《素问·标本病传论》，是指根据病情的缓急采取不同的治疗原则和方法。“间”，指病势缓而较轻，即疾病在轻浅阶段，可以数病数证兼治，或标本兼顾，或补泻兼施，或寒热互用，故日并行。“甚”，指病势危急、深重，所用治法宜单刀直入，要采取有力而针对性强的治疗措施，难容杂乱，故日独行。　　外感致痉阶段，如第12条刚痉治用发汗散寒、升津缓急；第11条柔痉治用解肌祛邪、滋养津液。两证治疗上均以解表透邪为主，同时兼顾护其津液。第13条表邪迅速人里化热，出现阳明热盛，耗灼津液迅速，甚或化燥动风证，此时病急，当独治阳明，用急下之治，行存阴之用，泄热存阴。　　2.顾护阴津贯穿痉病始终张仲景所论痉病，阴津不足是发病的内因。因此，痉病治疗的每一阶段都体现了顾护阴津。外感痉病初起，邪在太阳之表，无论刚痉、柔痉，虽均以解散表邪为主，但都体现顾护津液的精神，故无论刚痉、柔痉皆以桂枝汤为基本方。例如，第12条欲作刚痉之用葛根汤，是以桂枝汤加麻黄微微发汗而不峻汗，加葛根生津缓急；第11条柔痉之用栝楼桂枝汤，是以桂枝汤加栝楼根，以滋养津液；第13条入里化热之阳明热盛证，用急下之治，也是泄热以存阴。　　……