一案一得手记:诊余思辨录

　　《一案一得手记·诊余思辨录》：　　失眠是一个常见病，多发病，身边有很多人都失眠过。我曾经也彻夜未眠过，那种感觉简直糟透了，真是辗转反复，难以入睡，第二天头脑昏昏，难受死了。　　失眠，中医称为不寐，寐就是眠的意思。《黄帝内经》中有很多关于寤寐的论述，其中有代表意义的如“夫卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，“卫气不得入于阴，常留于阳；留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，“胃不和则卧不安”。后世医家归纳为“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，诸多医家从阴阳出入人手来治疗失眠。除此之外张景岳认为“盖寐本乎阴，神其主也；神安则寐，神不安则不寐”。唐容川认为“寐者，神返舍，息归根之谓也”，“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝”，主张从安神宁心治疗失眠。　　我在临床上还是把握《内经》阴阳出入之旨，治疗失眠从阴阳出入人手。考虑到阳人于阴则寐，那么阳不入于阴便会不寐，所以关键的一点是找到患者阳不入于阴的障碍，或虚或实，治疗的大法总在帮助阳入于阴而已。　　这个病人是一个失眠二十多年的女性，五十多岁，体偏瘦，面色暗黄而缺少光泽，皮肤也是暗黄色的，满脸焦虑的表情，瞳神也不是那么明亮，总之一眼望过去感觉患者就能给你一种愁眉苦脸的印象。自诉失眠严重，入睡困难，二十多年来经常失眠，严重时彻夜不眠，好的时候一天也就能睡三小时左右，而且是在每天服用安眠药的情况下，口干，舌黯红，质苍老，苔薄黄，脉象弦，小便夜尿频，因为睡不着觉老想上厕所，去了又只是那么一点点，大便尚可。再次询问有无口苦，胸胁不适均否认。腹部张力一般，少腹部张力明显减退，左下腹压痛明显，无胸胁苦满，足跟、下肢皮肤干燥。　　首先对于这个病人来说，目前*痛苦的自然是失眠了，于是把握住阳不入阴的基本病机。进一步寻找阳不入阴的障碍，患者一派血瘀之象，从舌质苍老，面色苍黄，少腹不仁，明显具有地黄证，于是选用了桂枝茯苓丸加生地黄45g，考虑阳不入阴的原因是血瘀兼有血虚。桂枝茯苓丸祛瘀，生地黄和芍药养血。　　药进两周，患者欣喜复诊，多年失眠已经几乎痊愈。目前睡眠明显改善，到点就犯困，每天已能睡六七个小时，安眠药已经停用了，口干症状已经好转，甚至足跟干燥也有了好转。只是双足趾多年不见的脚气近两三天又发作了，要求一并给治治。张景岳所谓“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”，想必是生地黄下灌其根的作用吧！当然桂枝茯苓丸散去原有瘀血，新生之血方才得以荣养。至于脚气的复发，我想好比是多年干涸的河道，先前河道里或者河道两岸聚集了一些垃圾，经过治疗后雨水骤降，将其冲刷了下来，沿着河道流了下来。这些垃圾就是积攒在身体的邪气，随着气血流到了下肢的井穴，从而出现了脚气。于是我在原方的基础上，稍加泽泻、竹茹以祛浊。复诊时患者失眠的症状一直没有复发，脚气也很快好了。之后的方剂着重在益气养血上了。　　这个患者，长达二十多年的失眠，前后也找了不少医生看病，一直没有什么改善，我想可能多半是用一些安神的酸枣仁，潜阳的龙骨、牡蛎之类的方剂。失眠的原因首先需要知道*根本的病机是阳不入阴，然后应该进一步辨别是何种原因导致阳不入阴，而不是盲目地堆砌所谓的安神、潜镇的药物。即便使用安神、潜镇药也只是暂缓一时，导致阳不入阴的根本病因不除，自然不会长久。安眠药大概就是这种强效潜镇安神药，暂时将阳气强压入阴，可以帮助入睡。我想这种方法，大概是损耗了一部分阳气或者津血，长期服用安眠药后容易产生疲乏、记忆力下降的副作用。所以治疗还得从根本人手。　　另外对于瘀血导致的失眠，其实从阳不入阴来看，简单地看很好理解，瘀血阻滞阳气，不得入阴，祛除瘀血，失眠也就好了。　　但是我们得举一反三，反过来说的话，有瘀血的病人难道都会失眠吗？　　答案自然不是啦！那么问题来了，什么样的瘀血，或者是什么地方的瘀血可以导致失眠呢？　　早在王清任《医林改错》中记载“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，此血府血瘀”，服用血府逐瘀汤后症状很快好转。血府逐瘀汤的组成，其实是桃红四物汤合四逆散，加桔梗、牛膝而成，似乎与血府部位没有多大关系，而且单从四逆散来看倒是觉得与少阳或者厥阴有关。　　再回过头来看前面的医案，也使用了地黄、芍药半个四物汤。这样似乎可以这么来分析，瘀血在一定程度导致血虚且有血热，卫阳独亢，不得入阴，所以失眠。换一种常用的说法是血虚神不得养，血热扰及心神。当然这只是其中*重要的病机，也可以合并少阳热郁的病机（如血府逐瘀汤类的失眠），当然还可以合并其他病机。这是我目前所认知到的，当然具体还存不存在其他瘀血情况引起失眠，还有待临床验证。　　……