婴幼儿养育和早期干预实用手册:高危儿卷

001　什么是*佳人生开端 2001年，联合国原秘书长安南提出：每个儿童都应该有一个尽可能好的人生开端；每个儿童都应该接受良好的基础教育；每个儿童都应有机会充分发掘自身潜能，成长为一名有益于社会的人。 同期，联合国儿童基金会原执行主任卡罗尔·贝拉米指出，在孩子出生后的前36个月，大脑的信息传递通道迅速发育，支配孩子一生的思维和行为方式的运动神经元处于形成阶段。当孩子学习说话、感知、行走和思考时，他们用以区分好坏，判断公平与否的价值观也正在形成。毫无疑问，这是孩子一生中*容易受外界影响的阶段，也是*需要社会关怀的时期。显然，人生开端是指0～3岁儿童的早期阶段。 002　如何使你的宝宝拥有*佳的人生开端 所有父母都希望自己的宝宝有一个*佳的人生开端，应该如何做呢？首先应从孕期开始，做好孕期保健是基础。宝宝出生后应该有充分合理的营养，特别要强调母乳喂养，让宝宝吃好、睡好、长得好；做好预防接种，少生病，使孩子有一个健康、强壮的身体。同时，父母还要懂得婴幼儿智力和心理发展的规律。从宝宝出生开始，父母应学会理解新生儿，满足宝宝的需求，开始建立良好的亲子依恋关系；为孩子创造一个充满爱心、有丰富的感知觉刺激、安全的、能自由探索的环境。宝宝在这样一个良好的环境中成长，才能拥有一个*佳的人生开端。 003　0～3岁早期发展的五大保护性因素 0～3岁早期发展的五大保护性因素是健康、营养、安全和保护、回应性照顾及早期学习（2016年lancet系列回顾）。 儿童发展是一个成熟的过程，它的有序发展包括感觉、运动、认知、语言、社会情绪和自我调节等。因此，终身获得的技能是建立在儿童早期能力发展的基础之上。 多种因素影响这些能力的获得，包括健康、营养、安全和保护、回应性照顾及早期学习（图1）。养育性照顾是必需的！养育性照顾可减少不利于脑结构和功能发展的有害因素，从而改善儿童健康、成长和发展。 004　为什么对婴幼儿需求要敏感回应 敏感的回应性照护是婴幼儿身体、认知、社会情绪健康发展的必要条件。敏感性就是照护者要关注婴儿，留意婴儿的动作和声音，从而了解其需求的能力。回应性是照护者对婴儿发出的信号做出及时恰当的回应。回应性的照护是早期教育的一个重要组成部分，婴幼儿的生活本质上离不开他人的关注，他们的很多判断与学习都依赖于他人的反应，如果对婴幼儿的需求不及时、持续地回应，他们就不能学会预测自己的行为将会产生什么后果。 005　养育就是教育，照料即课程 一个人终生的学习能力和态度，可能在婴儿期换尿布、洗澡、穿衣、梳洗以及喂饭时就得到了初步的发展。这些日常生活中必需的照料活动，为婴幼儿提供了丰富的触觉和语言等感官体验，无尽的乐趣、享受及情感支持，是儿童学习社会技能和动作技能的好机会。当婴幼儿与熟悉的照料者互动时，他们会在大脑中构建具有长期认知影响的结构，所有这些常规的照料活动都为儿童的智力发展奠定了基础。 006　什么是早期教育 人的发展是遗传和环境相互作用的结果。早期教育是一种有组织、有目的的环境丰富的教育活动，按照婴幼儿运动、智能和情绪发育的规律，促进婴幼儿全面发展，使他们的潜能得到*大程度的发挥。早期教育是以家庭为中心，父母为**责任人，早期教育工作者将婴幼儿运动、智能和情绪发育的规律知识教给家长，指导家长创设丰富的环境，如语言环境、能自由活动的必要条件、游戏的方法和温馨的情感氛围，用科学的方法促进婴幼儿全面发展。 007　为什么教育*好从新生儿开始 婴幼儿时期是心理发展*迅速的时期，年龄越小，发展越快。在3岁以下，特别是0～1岁，婴儿的智能发展日新月异。学习能力是有关键期的。关键期是指某种知识或行为经验，在某一特定时期或阶段中*易获得和形成的时期，错过这个时期，就不能获得或达不到*高的水平。 孩子智能发展的基础是大脑，生后头几年是大脑发育*迅速的时期。新生儿脑重约370克；6个月时增至700克左右，约为出生时的2倍（为成人脑重的50％）；2岁时约为出生时的3倍（成人脑重的3/4）；4岁时约为4倍，已与成人接近，但体重仅为成人的27%。因此，大脑是先发育的。人脑中的神经细胞增殖期是从妊娠头3个月至生后1岁，过了此时期，神经细胞不再复制或再生，而维持神经细胞的营养、传导等的支持细胞的增殖是从妊娠后期延续至生后2岁。 008　为什么要重视0～3岁儿童早期教育 中国有句古话：“3岁看大，7岁看老。”这是有科学依据的。随着我国经济的发展，现在有条件将0～3岁早期教育提到日程上来了。 2010年5月5日，国务院通过《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》，纲要中提出：“要重视0～3岁婴幼儿教育。” 《中国儿童发展纲要（2011—2020年）》中关于儿童与教育也提出：“促进0～3岁儿童早期综合发展；积极开展0～3岁儿童科学育儿指导；为0～3岁儿童及家庭提供早期保育和教育指导。” 009 　早期教育应注意些什么 早期教育的关键是“早”，早期教育在具体实施过程中又有许多值得注意的地方。 （1）要有正确的指导思想。早期教育的目的是尽可能地早期开发孩子的潜力，使孩子在各方面的才能都得到充分的发展，而不只是使孩子尽早地掌握某种知识或技能。例如，早期教育的过程中选用音乐、数字或文字为教育材料，其目的只是以此为媒介，为孩子提供丰富的早期刺激机会，促进孩子的神经系统特别是大脑的充分发育，提高孩子接收外界信息的速度和深度。 （2）要了解儿童身心发展的规律和特点。虽然在开发儿童的智力时，怎样早都不过分，但实施的时机还是非常重要的。这需要父母在实施早期教育之前，应先对儿童心理学的有关知识有一个初步的了解，对儿童的身心发展有比较清楚的认识，知道儿童心理的不同侧面各自发生发展的规律、特点及其有关的影响因素等。在此基础上，父母采取正确的教育手段，才能使早期教育真正收到效果。 （3）为孩子提供的刺激要丰富多彩。例如，胎教时除了用音乐刺激外，还应该经常抚摸孕妇的腹部以刺激胎儿的触觉发展。出生以后，要为视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉和平衡觉等感觉通道提供多方面刺激。 （4）要以能使孩子感到愉快为主。早期教育只是成人的理解，在孩子的世界里是不存在这样的词汇的。这就是说，一切被成人看成是早期教育的活动，在孩子看来都只是丰富生活的活动而已。换句话说，在实施早期教育时不能让孩子感到有任何负担和压力，不能让孩子觉得那是一件非做不可的事。当然，如果这种学习成了习惯，孩子就会自觉地认为那是一件非做不可的事。 （5）早期教育不只是为了开发智力，主要任务是培养良好的个性和适应生活、适应社会的能力，使孩子将来成为能为社会接受，并对社会有用的人才。 （6）不能急于求成。早期教育的作用是巨大的，但其收效可能是缓慢的。做父母的一定要认识到这一点。千万不能今天对孩子进行教育，明天就希望看到奇迹。 010　早期教育有效果吗 1997年，北京协和医院和北京方庄社区医院合作，他们以1997年6月1日出生的居住在方庄社区的新生儿作为早期教育组，以1997年6月1日以前1年内出生的婴儿为对照组，展开了一项研究。在对新生儿家庭访问时，他们对新生儿做了行为测查，指导家长开始进行早期教育：1～6个月结合常规保健，每月进行早期教育指导；7～12个月每2个月指导一次；1～2岁每3个月指导一次；定时给家长讲课。教材为笔者主编的《0～3岁儿童*佳人生开端》书和光盘。这次研究实践活动取得了良好的效果（图2）。 图2　北京方庄社区0～2岁婴幼儿早期教育研究结果 011　怎样才是爱孩子 爱是一种崇高的感情。这里说的爱孩子主要说的是母爱。母爱是人世间*伟大而无私的爱，是教育的基础。缺乏母爱的孩子心理发育可能会不正常。心理学家根据对在第二次世界大战中失去父母的数千名儿童的调查得出结论：失去父母的儿童心理发展会受到极大的影响，这种影响不可逆转。但是，母亲对孩子的爱又不能毫无克制、毫无理智。在孩子开始懂事的时候如果对孩子百依百顺，替孩子做所有的事，并不是真正地爱孩子。法国启蒙运动思想家卢梭曾说过：“你知道用什么方法一定可以使你的孩子成为不行的人吗？这个方法就是百依百顺。”正确的爱要有理智，能控制自己的感情，要从孩子长远的利益和国家社会的需要来培养孩子。 什么是溺爱呢？那就是爱孩子无度，从眼前利益出发满足孩子的一切要求。心理学研究表明，独生子的许多缺点，如自私、骄傲、娇气、独立性差、与小朋友不合作、经不起挫折、意志薄弱等，基本上都是由于父母的溺爱、教育不当造成的。所以，理智的爱是孩子正常发展所必需的。 012　为什么音乐对孩子有积极的影响 音乐对孩子的发展有积极的影响，可以从以下两方面来说明。一方面，神经解剖学的研究已初步揭示了左右脑在人类智力活动中的相互关系和不同分工。这种分工主要表现为左脑主管数学、语言或符号等抽象思维，而右脑则主管音乐、图形等形象思维。因此，音乐刺激可能对右脑神经细胞的生长有促进作用，增强神经元的活动性，充分发挥大脑右侧的功能。另一方面，研究还表明，在几乎所有的智力活动中，左右大脑并不是独立工作，而总是协调发挥作用的。这种协同作用是由联络左右两半球的胼胝体（位于大脑两半球的底部）来完成的。音乐刺激右脑功能的同时也促进了两半球联络的功能，依次增进了左脑的功能，从而提高了整体的智力活动水平。因此，音乐对孩子的积极影响可以归纳为：**，提高孩子的音乐素质，这是音乐刺激可能产生的*直接的结果；第二，刺激神经系统，促进大脑的发育，使大脑机能得到充分发挥，提高儿童整体的智力活动水平。 013　如何按照婴儿运动发育的规律促进其运动发育 从运动方面说，父母要学习婴儿运动发育的规律，学会按月龄促进婴儿运动发育的方法。婴儿运动发育的规律是头尾方向，即竖头—翻身—坐—爬—站—走。为了促进运动发育，生后头3个月，白天要经常让宝宝俯卧，促进抬头运动的发展；3～4个月应练习翻身；5～6个月要让宝宝练习坐一坐；7～8个月开始练习扶着站立和扶着跳动；9～10个月练习扶着迈步；11～12个月练习独立站和扶着走等。手的动作发展是由不自主到自主，由粗大到精细运动发展。宝宝3～4个月开始练习伸手抓物，5～6个月会大把抓握，逐渐学会抓小的物品，10个月会用拇指、食指对捏捏取小物品。按照这些运动发育的规律，父母可以给孩子创造活动的场所，准备一些适宜的玩具，用做游戏的方式促进宝宝运动发展。 014　被动活动与主动运动 在婴儿还不具备自主活动能力时，我们可以帮助他们做一下被动活动，如肢体的按摩和屈曲活动，拉坐和俯卧活动，学习翻身等。但是在做被动活动时，一定要关注婴儿的情绪，要在他们能够配合的情况下，愉快地完成这些活动，切不可机械、粗暴，让其感觉不愉快，否则不仅不能促进其发育，还会带来不良影响。 在婴儿有了一定主动活动基础后，大人的被动帮助一定是在引导主动运动意识的基础上，帮助其学会如何用力，如何成功。如翻身活动，对3～4个月的婴儿，一定要先用玩具逗引，使其有了愿望和动作后翻不过去，我们再帮助他完成，不要总是先摆好固定姿势去完成活动。 被动活动只是一种辅助，家长一定要以引导主动活动为主，通过做任务、奖赏等有趣味的方式促进婴儿运动能力的发展。 015　父母过度保护、限制婴幼儿运动有什么不良后果 曾经有位家长带着一个2岁的孩子来找我看病，说孩子走不稳，也不会跳，问孩子是不是患了脑瘫？我详细问孩子的出生情况，母亲孕期是健康的，足月出生，分娩的过程也很正常，新生儿期没有任何疾病，孩子的身高、体重也是正常的，因此不会有脑损伤的可能性。经过详细的体格检查，没有任何脑瘫的迹象。然后我问他：“你怎么带养孩子的？”他说家里有5个人带养孩子，有爸爸、妈妈、爷爷和奶奶，还有一个保姆，平时生怕他摔了、磕了、碰了，所以抱得很多，让他活动得很少。通过综合的分析，我认为这个孩子运动发育落后是由于保护过度、不给孩子自由活动的机会引起的。我告诉他以后要在适当保护的情况下，多让孩子练习走、跑，多活动，他的运动能力就会正常起来。 另外一个孩子，6个月了还不会翻身，不会坐，不会伸手抓物品，被家长怀疑是脑瘫患儿。这个孩子也是正常出生，没有任何高危因素，体格检查未发现任何肌张力或反射异常。我问孩子的妈妈是如何养育孩子的。他妈妈说，6个月前一直让孩子平躺着，并且把双手盖在被子里面。通过运动训练，这个孩子1个月后就会翻身和坐了，他的发育落后很可能是家长缺乏养育知识造成的。 这样的例子很多。有的家长到孩子4～5个月不敢让孩子坐起来，怕损坏腰部；孩子8～9个月不让站，怕引起腿的弯曲。以上这些情况都是由于缺乏婴儿运动发育的知识，用错误的做法阻碍了孩子正常的运动发育。运动发育延迟将对孩子的认知发育产生不利的影响，在一定程度上会影响孩子潜能的正常发展。 016　早期教育如何促进语言发育 语言是人类的一种本能，全世界的孩子，无论说哪国语言，说话的步骤都一模一样，学会说话的时间也接近。 宝宝语言发展的顺序为：新生儿用哭声和成人交流；2个月发ɑ、o和e等元音；3～4个月会发咿咿呀呀等音，能用语音应答成人；5～6个月会发ɡ、k、b和p等辅音，偶尔发拼音kɑ—kɑ和lɑ—lɑ；7～8个月发mɑ—mɑ和bɑ—bɑ音，但无所指，能听懂“不”；9～10个月发mɑ—mɑ和bɑ—bɑ音，有时有所指，懂词语和动作的联系；11～12个月发出较多字音，不同音节连续发音，出现“难懂的语言”。 但是，宝宝必须生活在语言的环境中才能学会语言。所以，父母应创造丰富的语言环境，促进宝宝语言发展。如果父母对宝宝发音给予回应，宝宝的语言就发展得快。当婴儿发音时，父母应模仿宝宝的语声并给予回应，这样做会激发宝宝发音的兴趣。相反，父母不予理会，有可能抑制宝宝发声的次数，对语言发展不利。在婴儿开口发出“妈妈”音时，妈妈应积极回应，如得不到肯定的回应，婴儿可能会把“妈妈”的词搁下，几个月都不再说它，也许退回到无意义的咿咿呀呀。 儿语有利于小婴儿学语言。什么是儿语？儿语的特点是发音清晰、吐字缓慢、声调较高、带有感情，句子短而重复多，如“宝宝！妈妈——爱你！”这种语言有利于婴儿分辨语音，贮存在脑中。妈妈对宝宝说儿语期间，仍可用缓慢正常语句，待宝宝1岁左右时完全用正常语句代替儿语。妈妈和宝宝在一起时，做什么动作就说什么，见到什么物体就说这个物体的名称，这样容易使宝宝懂得语言的含义。 017　母亲回应性的强和弱对婴儿语言发育的影响 儿童是主动的学习者，早期教育不是知识的灌输，而是通过养育者和婴幼儿以敏感的、回应的方式进行互动，这样才能取得更好的效果。 语言的学习要从出生1周～6个月时开始，和宝宝说话，通过模仿宝宝的声音和手势与他进行交流，这些都有助于孩子将来学习说话，阅读以及解决问题，引导孩子了解环境和社交关系中的因果关联。 关于回应性对语言发育的影响，图3的研究证明，母亲回应性强的婴儿比母亲回应弱的婴儿，语言学习的能力要增加一倍。 图3　回应性对语言发育的影响 018　语言发育有关键期吗 语言对人类智力发育具有极重要的意义。语言学习存在关键期，为了能正常地学会语言，人必须从出生开始接触正常的语言环境，不同国家的婴儿在不同语言环境中自然地学会不同国家的语言。婴儿的大脑在出生后就有区分语言刺激与其他刺激的能力，在宝宝出生后甚至在出生前，语言活动就优先地在大脑左半球发育。随着大脑的发育，和语言活动对应的大脑皮层结构不断经历专门化的过程。0～3岁是大脑发育*快的时期，也是儿童语言学习*重要的时期。5岁是语言潜能发展的高峰。6～7岁以后，语言学习能力加速度衰退。如果儿童在青春期前没接触到正常语言环境，其左半球语言潜能消失，将不能获得正常的语言能力。 例如，印度“狼孩”卡玛拉，8岁被美国牧师辛格从狼窝中救回，在人类社会活了10年，仍不会说话，只会狼嚎和爬行。这是因为她错过了语言关键期，导致语言能力及智力的破坏不可逆转。 019　为什么孩子2岁还不会说话 有一位妈妈带着她2岁的孩子找我看病，说孩子还不会说话。我详细问了她的妊娠和分娩史，都是正常的。新生儿期也没有脑损伤，听力是正常的，口腔内的结构也没有异常，可以排除语言障碍的有关原因。然后我问是谁带孩子？她说一直是自己在带孩子。我问她平时和孩子说话吗？她说她不和孩子说话，因为认为孩子听不懂，也不会说，所以没有必要和他说话。这位妈妈说一天从早到晚忙着做家务，还要照管孩子，自己很忙，没有时间和孩子说话。通过了解，我找到了这个孩子不会说话的原因是缺乏语言环境。如聋哑人抚养的孩子就不会说话，只会手势语。其实孩子生下来就有听声音的能力，大脑中有语音发展的先天装置，但是孩子必须在一个正常的语言环境中才能学会语言。如果母亲在养育他的同时经常和他说话，告诉他自己在做什么，看到什么说什么，孩子就很自然地能够听懂语言并且学会说话了。所以，我感到非常遗憾，这位妈妈由于缺乏知识，失去了培养自己孩子语言能力的机会。即使以后他能学会说话，他的语言潜能发挥也受到了不利的影响。语言是表达思想和交往的工具，语言落后将严重影响孩子今后智力的发展。以上的例子并不少见，只是程度不同而已。 020　视觉发育有关键期吗 脑科学研究表明，大脑的发育过程存在着关键期，大脑在此时期对外界刺激非常敏感，大脑在结构和功能上有很强的适应和重组能力。视觉系统的发育是*典型的例子。婴儿从出生起，缺乏有效视觉刺激（如先天性白内障），视觉脑细胞便萎缩或转而从事其他任务。如果视觉在3岁前得不到恢复，患儿将永久失明。这和成年人白内障不同，如老年人白内障可以做手术，置换晶体后可以重见光明，但是孩子即使置换晶体也将永久丧失视觉功能。 医学史上曾报道：意大利一名6岁男孩，一眼失明，原因不明，眼科检查这只眼睛是完全正常的。*后真相大白，原来当他还是婴儿时，在视觉发育的关键期，为了治疗轻微的感染，他的眼睛被绷带缠了2周，这样的治疗对于已经成熟的大脑不会有影响，但对发育中的婴儿大脑来说影响就非常严重。由于缠绷带的那只眼睛暂时不工作了，脑内相应的神经细胞发生萎缩，从而造成这一悲剧。 对猴子进行的试验表明，视觉发育*敏感的关键期是出生后的6～8周，至于人的视觉发育关键期是在生后半年内，一般认为可以长达4～5年，甚至更长。 021　从新生儿开始如何促进视觉的发育 新生儿生下来就会看，但是视焦距调节能力差，只能看清楚距离眼睛20厘米的物体，视敏度是成人的1/10。视焦距调节能力随着月龄的增加明显改善，到6个月的时候达到成人的水平。新生儿喜欢看人脸、红色的东西，黑白相间的棋格盘和靶心图也能引起他的注意。2个月的婴儿能区分红色和绿色，3个月能区分红、绿、蓝三色，4个月的婴儿已经能分辨光谱上的各种颜色，说明这时婴儿的颜色视觉已经接近成人水平。 对婴儿进行的视觉刺激要根据他们月龄发育的特点进行：新生儿期可以给他看妈妈的脸，妈妈的脸凑近新生儿，当他注视妈妈的时候，妈妈的头慢慢向一侧移动，他会慢慢追视妈妈，也可以用同样的方法给他看红球（图4、图5）或黑白相间图形的卡片；给3～4个月的孩子看的图画或玩具颜色可以有红、绿、蓝等纯正的颜色，4个月以后可以用各种过渡色的图画或玩具。在孩子觉醒的时候，要让孩子多做视觉练习，可以促进孩子视觉发展。 图4　宝宝抬头看头上方的红球 图5　宝宝正在看移动的红球 022　为什么孩子不爱看人脸 有的家长因为孩子不爱看人脸来找我看病，通过检查眼睛没有问题，大脑也没损伤。家长反映，孩子只喜欢看卡片，左右追视非常好，但是当人脸和他对视时，他就躲避不注视。当我追问家长时，才知道他们天天用卡片训练孩子的视觉，所以使孩子对视觉的喜好偏移了。通过指导，家长停止给宝宝看卡片，让宝宝多看父母的脸，经常和宝宝面对面对视和逗引，大约半个月后，这些孩子就能看人脸了。这可能是婴儿早期接受不正常的视觉训练从而对大脑产生的影响。曾经有一个动物实验的例子可以说明：把幼猫放在只有竖的黑白条纹视觉环境中试养一段时间，它的视觉皮层大多数神经细胞只对竖的黑白条纹起反应，对别的形状就不起反应了。这个例子说明，在视觉系统早期发育过程中，视觉经验在塑造着大脑皮层的神经细胞。视觉经验可以改变视觉皮层神经细胞的敏感性。如果家长在孩子出生2～3个月内很少和孩子面对面注视，就会影响孩子注视人脸的能力。所以，在孩子出生后2～3个月内，首先应该多看人脸，然后可以看黑白卡和颜色纯正的图片卡或玩具。孩子面对面注视抚养人的脸，与大人进行情感交流非常重要。 023　正常出生的婴儿也可能发展为智力落后的儿童吗 一个人智力的发展，除了先天遗传因素和出生前后损伤因素影响外，更重要的是环境和教育因素。婴儿如果在出生以后缺乏母爱，在生后头一年内感觉刺激很少，以后又缺乏教育，很可能发展为智能落后。然而，生活在良好的环境中又能接受早期教育的儿童，他们的发展水平通常比缺乏早期教育的儿童明显要好。郑子健等人在1999年对陕西省巴山区智力落后儿童的原因进行调查，发现社会文化条件落后、父母文化程度低、家庭养育方式不当，是造成该地区儿童智力落后的主要原因。