黄煌经方实践与发挥——辨方证是辨证的尖端

　　《黄煌经方实践与发挥：辨方证是辨证的尖端》：　　急诊的消化道出血常常非常凶险，尤其是肝硬化合并胃底食管静脉曲张导致的出血。记得我当年在南京大学医学院附属鼓楼医院消化科实习轮转时，**个晚上就有两个肝硬化合并消化道出血的病人丧命，病人的出血就是那种狂吐血盈盆的消化道出血。我在急诊用经方治疗的消化道出血多是一些应激性的原因导致的出血，或者是消化性溃疡的出血，皆非大出血。　　这是抢救室里的一个病人。这一天我刚好和别人调了一个班，值24小时。这个病人是下午120送过来的，因为发热伴有意识障碍就诊，他既往有高血压、糖尿病病史，有脑梗死病史近10年，后遗症有肢体乏力、不能言语。平素能睁眼，喂食可吞咽，能发音。一周前出现发热咳嗽，外院考虑肺部感染，使用头孢类药物抗感染治疗而症状未缓解，后病人出现不愿进食、意识障碍，呼之不应。送至急诊后，CT提示肺部感染。考虑病人有发热咳嗽、意识障碍、肺炎，有4～5天未解大便，平素大便2-3日一次，并且非常臭秽，我当时就开了麻杏石甘汤加大黄、玄明粉，也就是麻杏石甘汤合调胃承气汤加减，当然同时使用了抗感染药物治疗。病人不能进食就行胃管置入。下午准备喂食时，病人胃管内引流出咖啡色样液体，我知道情况不好了，病人出现了消化道出血，赶快查隐血试验，果然是阳性，我告诉家属不能给病人喂食了，今天的中药也不能喝了，同时加了一点保护胃的西药。1小时左右就引流出100ml左右的咖啡色样液体。我想这个人患的是热证，有吐血、衄血表现，这些当是泻心汤适应证，可以使用三黄泻心汤。可当时已经过了下午5点半，重新处方来不及了，我就建议病人家属将中药颗粒剂中的大黄拿出9g溶解后通过胃管打给病人。晚上病人还算平稳，大约打人大黄1小时后，我请护士再抽取胃液，惊奇地发现没有了咖啡色样液体，只有淡黄色液体，似乎是大黄溶液，而且抽出的量也非常少。我知道病人的消化道出血已经止住了。神奇的是，病人晚上10点左右意识较前好转，呼之能应。第二天病人解2次大便，家属亦告知病人的精神状态和平常差不多了。我想，这个病人病情这么快好转应是得益于大黄。　　还有一个病人，是一位50岁的妇女，有糖尿病、高血压病史，因为腰痛l天，恶心呕吐1小时就诊。这个人开始呕吐的是胃内容物，家属非常急躁，我就把她放到抢救室了。进了抢救室，病人再次发生呕吐，这次呕吐的是暗红色血性液体，经查呕吐物隐血强阳性，这说明病人出现了消化道出血。我赶紧给病人抽血，行CT等检查，也给予了西医禁食、抑酸处理。再看看这个病人，唇红、舌质红、心率快，我还是想到了三黄泻心汤，晚上还是拿不到药。这次我知道急诊药房有中成药一清胶囊，于是赶紧开处方让家属取药。开始给病人服用3粒，服法是倒出胶囊里的药粉用冷水冲服，病人很快吐了，呕吐物还是那种血性颜色，暗红，量倒是不多，20～30ml。过了5分钟，我再次让病人服用2粒，这次病人服药后大约1小时都没有吐，到了晚上9点多，病人虽又吐了一次，但吐出来的东西已经不是暗红色液体，而是褐色的液体，且病人的心率没有加快，肠鸣音也没有活跃。我知道血应该已经止住了。后来检查结果提示，这个病人的腰痛为输尿管结石导致，病人上消化道出血的原因考虑是前面反复呕吐导致的急性胃黏膜损伤。　　急诊科门诊中胃痛的病人也不少。当然这种病人来了后我们需要辨识的是其疼痛的确切病因，因为有一些胃痛是带有欺骗性的，比如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等所致疼痛。还有一种胃痛，病人主诉是胸痛或者心痛。某一天大概是凌晨2点半左右，急诊科来了一个自诉胸闷、胸痛的中年男性病人，他还说有后背放射性疼痛，没有发热，没有咳嗽咯痰，没有出汗。　　……