临床护理常规

　　《临床护理常规》：　　呼吸衰竭（respiratory failure）简称呼衰，指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。由于临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。若在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧血症，即可诊断为呼吸衰竭。　　【一般护理】　　1.提供安静、整洁、舒适的环境，限制探视，减少交叉感染。　　2.休息与活动病情稳定，二氧化碳潴留不明显，可适当活动。若紫绀明显、急性呼吸衰竭，应绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐位以利呼吸，伴有精神症状时应加床档以防坠床。　　3.饮食护理给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的清淡饮食。原则上少食多餐，对昏迷或吞咽障碍的病人，给予鼻饲，以保证足够热量及水的摄人。应给予鼻饲，必要时给予静脉高能营养；长期卧床的危重病人，应做好皮肤和口腔护理。　　4.氧气疗法依病情及病理、生理特点，采取不同给氧方式，争取短时间内使氧分压高于50mmHg，氧饱和度在80%以上。氧疗能提高肺泡内氧分压，使氧分压和血氧饱和度升高从而减轻组织损伤，恢复脏器功能；减轻呼吸肌做功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。　　5.保持呼吸道通畅神志清楚的病人，指导其咳嗽、咳痰；痰液黏稠不易咳出者，可遵医嘱予病人雾化吸人，鼓励其多饮水。不能自行排痰者，定时为病人翻身拍背，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，防止缺氧窒息。病情严重、意识不清的病人因其口、咽及舌部肌肉松弛，咳嗽无力，分泌物黏稠不易咳出，可导致分泌物及舌后坠堵塞气道，应取仰卧位，头后仰，托起下颌，并用多孔导管经鼻或经口进行机械吸痰，以清除口咽部分泌物，并能刺激咳嗽，有利于气道内的痰液咳出，必要时行人工气管切开术。　　6.病情危重、长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。做好护理记录，准确记录出入量。备好抢救物品，如气管插管、气管切开包、人工呼吸囊、吸痰器、氧气、强心剂、呼吸兴奋剂等。　　7.应用呼吸机病人护理　　（1）熟悉呼吸机性能，呼吸机发生故障或病情变化时，采取有效的应急措施。　　（2）严密观察病人自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸比。　　（3）观察病人有无自主呼吸，与呼吸机是否同步。注意有无通气不足、有无呼吸道阻塞引起烦躁不安及管道衔接处是否漏气。　　（4）监测体温、脉搏、呼吸、血压神志、瞳孔的变化。正压吸气可使心排血量减少，血压下降。如心功能改善，心率、血压平稳，四肢暖，皮肤红润，无汗，说明呼吸机使用得当。　　（5）保持呼吸道通畅，掌握适宜的氧浓度，一般在40%以下，及时吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脱落。　　（6）使用有创呼吸机，应每班测量和记录气管插管外露的长度，防止意外脱管、管道移位。　　（7）预防并发症：注意呼吸道湿化，及时添加湿化器中的无菌注射用水，防止异物阻塞引起的窒息。监测血气及电解质变化，防止缺氧、低血压、休克的发生。　　8.加强基础护理，积极预防护理并发症，如压疮等。做好安全护理，及时加床档，躁动者可适当约束。　　9.肺功能不全的病人，输液速度不宜过快，以免发生肺水肿。输碱性药物时，应防止渗漏血管外；准确记录出入量。　　【病情观察】　　1.定时测体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录出入量。　　2.观察瞳孔变化及唇指（趾）甲是否发绀。　　3.观察神志对缺氧伴二氧化碳潴留病人，在吸氧过程中应密切观察神志的细小变化，注意有无呼吸抑制。　　4.观察呼吸注意呼吸的节律快慢、深浅变化。发现异常，应及时通知医师。　　5.观察痰液观察痰量及性状，痰量多、黄色黏稠，表示感染加重，应及时通知医师，留标本送检。　　6.观察血气分析和各项化验指标的变化及时调整吸氧流量或浓度，保证氧疗效果，防止氧中毒和二氧化碳麻醉。　　7.观察给氧效果氧疗过程中，应注意观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为二氧化碳潴留加重。　　【用药护理】　　1.使用呼吸兴奋剂过程中，若出现恶心、呕吐、烦躁、颜面潮红、肌肉颤动等，抽搐和呼吸中枢强烈兴奋后转入抑制，提示药物过量，应减药或停药。　　2.禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以免引起呼吸抑制。　　3.应用利尿剂时应注意水、电解质及酸碱平衡。纠正酸中毒使用5%碳酸氢钠时，注意病人有无二氧化碳潴留表现。纠正肺水肿应用脱水剂、利尿剂，注意观察疗效。心功能不全时，静脉点滴不宜过快、过多。　　【健康教育】　　1.注意保暖，预防上呼吸道感染，季节交换和流感季节少去公共场所。　　2.进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动，劳逸结合。　　3.加强营养，进高蛋白、高热量、低脂肪饮食。　　4.教会病人有效咳嗽及呼吸功能锻炼的方法。坚持呼吸锻炼，改善肺功能。　　5.指导正确服用药物。正确掌握家庭氧疗的方法以及注意事项。　　6.增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。　　7.劝告戒烟，如有感冒，及时就医，防止感染加重。　　……