口腔执业医师内部讲义 2021版(全2册)

　　　　**篇　口腔组织病理学 **单元　牙体组织 **节　牙釉质 打卡自测 A1型题 1.关于牙釉质的描述，下列选项正确的是 A.釉板是牙釉质中节律性沉积的结构 B.氯化镉是牙釉质中具有耐龋潜能的微量元素 C.釉柱尾部中的晶体排列与牙釉质的长轴呈55°~60°夹角 D.施雷格线与釉柱的排列方向有关 E.釉小皮是牙釉质的基本结构 2.牙釉质发育的间歇线是 A.生长线 B.横纹 C.釉梭 D.绞釉 E.釉板 3.成釉细胞突尚未形成时分泌牙釉质，形成 A.施雷格线 B.釉柱 C.无釉柱牙釉质 D.釉牙本质界 E.釉板 【答案】1.D2.A3.C 牙釉质是覆盖于牙冠的高度矿化的硬组织，是龋病*先侵及的组织。牙釉质是全身唯一无细胞性、由上皮细胞分泌继而矿化的组织，而且其基质由单一的蛋白质构成且不含胶原。 一、牙釉质的理化特性★ （1）分布：牙冠表面。 （2）颜色：半透明，乳白色或淡黄色。 （3）硬度约为洛氏硬度值296，是牙本质的五倍。 （4）主要无机物质量占比：羟基磷灰石Ca10（PO4）6（OH）2占97%。 （5）主要有机物：①成熟牙釉质中的有机物占比不足1%，主要由蛋白质和脂类组成；②蛋白质主要来自成釉细胞；③主要有釉原蛋白、非釉原蛋白和蛋白酶三类；④牙釉质中蛋白质的主要作用是引导牙釉质晶体的生长，也可能具有粘接晶体和釉柱的作用。 二、牙釉质的组织结构★★ 1.基本结构 牙釉质的基本结构是釉柱。釉柱起于釉牙本质界，止于牙表面。此路线并非为直线，在窝沟处，釉柱呈放射状，由釉牙本质界向窝沟底部集中；在近牙颈部处，釉柱几乎呈水平排列。釉柱的直径平均为4~6 μm，釉柱的直径在牙表面者相较于深部者大。 光镜下，牙釉质横剖面观呈现鱼鳞状，可见釉柱和柱间质。电镜下可见釉柱由有一定排列方向的扁六棱柱形晶体所组成。釉柱排列方向，见图1-1-1-1。 图1-1-1-1釉柱排列方向 2.牙釉质牙本质界及牙釉质*初形成时的相关结构 牙釉质牙本质界及牙釉质*初形成时的相关结构，见表1-1-1-1。 表1-1-1-1牙釉质相关结构 （续表） 牙釉质相关结构 特点 作用和意义 牙釉质相关结构 特点 作用和意义 釉牙本质界 连续呈贝壳状，弧线的凸面突向牙本质，凹面向着牙釉质 增大了牙釉质与牙本质的接触面，有利于二者之间牢固结合 与牙釉质*初形成时相关的结构 釉梭 始于釉牙本质界，突入牙釉质内，呈纺锤状 牙釉质形成时，遗留在牙釉质中的成牙本质细胞突起 釉丛 近釉牙本质界内1/3的牙釉质中，呈草丛状 有机物含量较高，钙化程度较低，可能属于牙釉质发育缺陷 釉板 片状，始于牙釉质表面或窝沟底部，贯穿整个牙釉质，有的止于牙釉质内，有的可深达釉牙本质界 釉板是一种结构缺陷，其发生可能来自一组釉柱的成熟不全；釉板内含较多的有机物，可能成为细菌拓展的途径 与牙釉质周期性生长相关的结构 牙釉质生长线 呈深褐色，同心环排列，类似树的年轮 牙釉质发育的间歇线 釉面横纹 呈节律性生成，间距平均约4 μm 反映了釉柱中有机物、无机物在含量和密度上的变化 与釉柱排列方向相关的结构 绞釉 釉柱近牙表面1/3较直，近釉牙本质界2/3较弯曲，在牙切缘及牙尖处绞绕弯曲更为明显 绞釉增强牙釉质对于咬合力的抵抗能力 无釉柱牙釉质 近釉牙本质界*先形成的牙釉质，位于多数乳牙及恒牙表面，厚20~100 μm ①近釉牙本质界处的无釉柱牙釉质是成釉细胞分泌牙釉质时，Tomes突尚未形成所致；②牙表面处的无牙釉质釉柱是成釉细胞分泌停止及Tomes突退缩所致 施格雷线 落射光下观察牙纵向磨片，可见宽度不等的明暗相间带，分布在牙釉质厚度的内4/5处 是由于规则性的釉柱排列方向改变而产生的折光现象 3.牙釉质的表面结构 （1）釉小皮：覆盖在新萌出的牙表面的一层有机薄膜，一经咀嚼即易被磨去，但在牙颈部仍可见残留。釉小皮的结构与上皮下的基板结构相似。 （2）釉面横纹：牙釉质表面呈平行排列并与牙长轴垂直的浅凹线纹，间隔30~100 μm宽，在牙颈部尤为明显，呈叠瓦状。釉面横纹是牙呈节律性发育的现象，也是牙釉质生长线到达牙表面的部位。 三、牙釉质结构的临床意义 （1）氟化物防龋机制：氟离子进入牙釉质磷灰石晶体中，与磷灰石中的HCO3-和OH-发生置换，使牙釉质晶体结构更加稳定，增加牙釉质的抗龋能力。 （2）牙釉质咬合面的细小裂隙：牙釉质表面裂隙形状不一，探针不能探入，细菌及食物残渣易滞留而不能清洁，常成为龋的始发部位。 （3）釉柱的排列方向：①绞釉的排列方式可增强牙釉质的抗剪切能力，咀嚼时不易被劈裂；②劈裂牙釉质时，施力方向必须尽量与釉柱排列方向一致；③龋病治疗制备窝洞时，需去除无基釉，否则充填后，该部位受力易破碎，使窝洞边缘产生裂隙，引起继发龋。 （4）牙釉质表面酸蚀的意义：酸蚀使牙釉质无机磷灰石部分溶解而形成蜂窝状的粗糙表面，以增加固位力，是临床进行树脂修复、窝沟封闭或矫正时带环粘固前的重要步骤。无釉柱牙釉质的晶体排列方向一致，酸蚀后牙釉质表面积变化不理想，因此对其（尤其是乳牙）进行酸蚀处理时，需适当延长酸蚀时间清除无釉柱牙釉质。 （5）过氧化物牙体漂白：过氧化物漂白可在牙面形成微孔，可相当快地发生再矿化。在过度漂白的牙面，停留在微孔中的氧可能对某些复合材料产生影响，故而，在漂白2周至1个月后，方可进行修复工作。 第二节　牙本质 打卡自测 A1型题 1.以下关于牙本质说法正确的是 A.成牙本质细胞突伸入成釉细胞间形成的结构是釉丛 B.成熟牙本质中有机物的重量占比为25% C.牙本质中有机物*多的是胶原 D.牙本质发育中发现基因突变的蛋白是胶原蛋白 E.牙本质小管近髓端的直径是1.5 μm 2.以下关于牙本质的说法错误的是 A.可调节和阻止牙本质小管矿化的是限制板 B.靠近髓腔的一层未矿化的牙本质是前期牙本质 C.罩牙本质以外的牙本质是管周牙本质 D.管内牙本质是指管周牙本质 E.牙本质中未矿化、仍有小管通过的牙本质是球间牙本质 3.以下关于牙本质说法正确的是 A.牙冠部胶原纤维与牙本质小管平行排列的是管周牙本质 B.牙纵剖磨片中根部牙本质透明层内侧的一层未矿化区是托姆斯颗粒层 C.牙发育过程中所形成的牙本质是透明性牙本质 D.牙和对颌牙建立咬合关系之后形成的牙本质是修复性牙本质 E.反应性牙本质是指硬化牙本质 4.可调节和阻止牙本质小管矿化的结构是 A.生长线 B.生长因子 C.牙本质液 D.限制板 E.牙本质基质蛋白 【答案】1.C2.C3.B4.D 牙本质是构成牙主体的硬组织，由成牙本质细胞分泌，主要功能是保护其内部的牙髓和支持其表面的牙釉质。由于牙本质和牙髓在胚胎发生和功能上关系密切，故而，两者合称为牙髓牙本质复合体。 一、牙本质的理化特性 （1）分布：牙主体。 （2）颜色：淡黄。 （3）硬度平均约为68 KHN。 （4）主要无机物质量占比：羟基磷灰石Ca10（PO4）6（OH）2占70%。 （5）主要有机物：胶原、牙本质基质蛋白。胶原蛋白占所有有机物的90%以上，以Ⅰ型胶原为主，作为支架，在纤维孔隙中容纳牙本质的大部分矿物质。非胶原蛋白中*主要的是牙本质磷蛋白和牙本质涎蛋白，作用是调节矿化。牙本质中的有机成分及功能，见表1-1-1-2。 表1-1-1-2牙本质中的有机成分及功能 组成 功能 胶原 Ⅰ型胶原（主要） 提供牙本质结构支架、强度和弹性 Ⅴ型胶原（少量） Ⅲ型胶原 非胶原 牙本质磷蛋白 分布于牙本质矿化前沿，与胶原纤维关系密切，而不存在于前期牙本质中，可称为矿化核心 牙本质涎蛋白 抑制牙本质沉积，防止牙本质小管闭合 γ—羧基谷氨酸蛋白 可能结合磷灰石在牙本质矿化中起作用 蛋白多糖 抑制矿化和胶原纤维合成 骨连接素 分布于牙本质和前期牙本质，可以抑制矿化 骨桥蛋白 在成牙本质细胞与细胞外基质之间起连接作用 二、牙本质的组织结构★★ 牙本质主要由牙本质小管、成牙本质细胞突起和细胞间质构成。 1.牙本质小管 牙本质小管是贯穿于牙本质全层的管状空间，充满了组织液和一定量的成牙本质细胞突起。其特点如下。 （1）牙本质小管自牙髓表面向釉牙本质界呈放射状排列，在牙尖部及根尖部小管较直，而在牙颈部则弯曲呈“~”形，称为初级弯曲。 （2）牙本质小管近髓端粗，近牙表面细，且排列稀疏。 （3）牙本质小管始于牙髓端，伸向釉牙本质界，沿途分出许多侧支，这些侧支与邻近侧支相互吻合。 （4）牙根部牙本质小管的分支数目比冠部者多。 2.成牙本质细胞突起 成牙本质细胞突起是牙本质细胞的胞质突起，伸入牙本质小管内。 （1）成牙本质细胞突起在牙本质小管中的确切延伸长度是个长期存在争议的问题。 （2）成牙本质细胞胞质突的内含物很少。 （3）成牙本质细胞突起和牙本质小管之间有一小的空隙，称为成牙本质细胞突间隙，内含组织液（牙本质液）和少量有机物，为牙本质物质交换的主要场所。 （4）牙本质小管的内壁衬有一层薄的有机膜，称为限制板，可调节和阻止牙本质小管矿化。 3.细胞间质 牙本质的大部分为矿化的间质，其中有细小的胶原纤维，主要为Ⅰ型胶原。纤维的排列大部分与牙本质小管垂直而与牙表面平行，彼此交织呈网状。牙本质的矿化是不均匀的，在不同区域因其矿化差异而有特定的名称。 （1）管周牙本质：构成牙本质小管的壁，矿化程度高，含胶原纤维少。 （2）管间牙本质：为管周牙本质之间的牙本质，矿化较管周牙本质低。 （3）球间牙本质：牙本质钙质小球之间遗留的一些未被钙化的间质。 （4）生长线：原发性牙本质基质的节律性沉积形成的线条。 （5）托姆斯颗粒层：为牙纵剖磨片中根部牙本质透明层的内侧颗粒层的未矿化区，成因不明。 （6）前期牙本质：成牙本质细胞和矿化牙本质之间的一层未矿化的牙本质。 （7）原发性牙本质：牙发育过程中所形成的牙本质，构成了牙本质的主体。 （8）根部透明层：*先形成的紧靠牙釉质和牙骨质的一层原发性牙本质称罩牙本质，在根部者称透明层，厚5~10 μm。 （9）髓周牙本质：在罩牙本质和透明层内侧的牙本质又称髓周牙本质。 （10）继发性牙本质：牙根发育完成，牙和对颌牙建立了咬合