医疗损害责任纠纷研究

　　《医疗损害责任纠纷研究》：　　（二）医疗损害赔偿责任因果关系的实践　　1.对于医疗过错行为与损害事实之间是否存在因果关系的判断标准，应当坚持相当因果关系理论，对医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系作出合法、合情、合理的判断。需要特别指出的是，医疗事故技术鉴定中，作为鉴定人的医学专家也许受到哲学因果关系的影响，往往要求医疗过失行为与人身损害结果之间存在必然的、直接的因果关系，从而使医疗事故的证明标准达到极高的科学验证标准。由于鉴定机构与法院在认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系时所依据的因果关系理论不同，所以得出的结论往往也不同，这正是问题的关键所在。“必然因果关系说”一直受到学者的质疑。我们认为，这种学说，表面符合唯物辩证法，实际上是形而上学。依唯物辩证法，客观事实的必然联系即客观规律，是可以认知的，但这种认识有待于整个人类的实践活动，而人类的实践活动是不断发展的历史过程。要求法官处理每一个具体案件时，均能准确掌握所谓“客观的、本质的必然联系”，恰恰是违背唯物辩证法的，亦违背法律之本质。目前我国法学领域“必然因果关系说”被逐步摒弃，对于因果关系的认定已经从追求客观真实逐步向法律真实转变。采用相当因果关系说对于医疗损害赔偿因果关系而言，无疑是一种比较诚恳、公平的判断方法。　　2.相当因果关系由“条件关系”及“相当性”构成，故在判断是否存在因果关系时，应区分两个阶段，首先应认定其条件上的因果关系，如为肯定时，再认定条件的相当性。英美法系对因果关系的认定采取的也是两个阶段的思考方法：首先认定事实上的因果关系，以“But-for”（若无，则不）作为判断标准并由陪审团认定，然后再认定法律上的因果关系，以direct（直接），proximate（接近）或foreseeable（预见）作为判断标准。　　3.医疗损害赔偿责任中的因果关系，其表现形式是多样的，既有一因一果关系，也有多因一果关系、连锁因果关系、异步因果关系以及助成因果关系等。因此，在判断因果关系时，应当区分不同情形进行认定。所谓一因一果是指原因和结果均为单数，原因为行为人的单个加害行为，结果为受害人单纯的损害后果。在医疗损害赔偿纠纷案件中，表现为某一医务人员的失职行为导致患者人身受到损害。所谓多因一果关系是指原因为复数，结果为单数，原因为多个行为人的多个加害行为，结果为受害人的单一损害结果。在医疗损害赔偿纠纷案件中表现为，由两个或者两个以上的医务人员同时过失，共同导致患者人身受到损害。连锁因果关系与多因一果关系基本相同，也是原因为复数，结果为单数，原因为多个行为人的多个加害行为，结果为受害人单一损害结果，但这些加害行为不是同时发生的，而是前后相继发生的。这种形式的因果关系在医疗损害赔偿纠纷案件中表现为，两个或两个以上的医务人员前后相继的过失行为导致患者人身受到损害。异步因果关系是指患者损害结果的发生是部分行为人在另一部分行为人过失所致的损害结果的基础上因过失而造成的。例如，受害人因交通事故而受重伤，由肇事者送往医院抢救，值班医师借故推诿拒绝收治，致使受害人在转移至其他医院的过程中死亡。而所谓助成的因果关系，则是指患者的损害后果是医务人员的过失和患者的过失或医务人员的过失与患者的特殊体质共同导致的。　　4.在医疗损害案件中，与因果关系联系密切的一个概念，是过错责任程度。所谓过错责任程度，是指在导致医疗损害结果发生的诸多因素中，医疗机构及医务人员的过失行为所占的比例。在确定医疗机构的赔偿责任时，应当充分考虑其责任程度的大小，合理确定赔偿额。之所以在医疗损害案件中强调过错责任程度，主要原因在于医疗结果的发生往往是由多种因素所导致的，即人们常说的“多因一果”。除了医疗过错的作用外，患者原有疾病对损害后果的发生亦有影响。在这种情况下，如果不考虑患者原有疾病对损害后果发生过程中所起的作用，对医疗机构来讲则是不公平的。需要说明的是，无论是医疗事故技术鉴定还是司法鉴定，尽管鉴定结论为医疗机构承担部分责任（主要、次要或轻微责任），但这并不意味着患者本人有责任（患方不配合治疗的除外）。在一般情况下，对于疾病的发生和发展演变，患者是无法控制的，因而患者也就不存在承担责任的问题。对此部分损害后果承担责任者，既不是患者，也不是医生，应当是疾病。　　关于过错责任程度的判定，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条规定，专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。根据医疗过失行为造成的损害后果，过失责任程度分为：（1）完全责任，即损害后果完全由医疗过失行为造成；（2）主要责任，即损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用；（3）次要责任，即损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用；（4）轻微责任，即损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。尽管目前关于《侵权责任法》生效后如何组织鉴定，根据《医疗事故处理条例》而构建的各级医学会医疗事故技术鉴定办公室是否继续存续等，尚无官方的任何表态或说明，但《医疗事故处理条例》中谈到的医疗机构的过错责任的概念是完全可以被借鉴的。实际上，首先提出过错责任程度和疾病参与度概念的是司法机构的鉴定人，《医疗事故处理条例》只不过是在制定时充分借鉴了这种观点。　　……