心血管危急重症诊疗学

第1章常见心血管危急重症相关临床症状 **节　胸痛 一、概述 胸痛（chest pain）是临床常见症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体疼痛阈值的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。内科医师必须熟练掌握胸痛的鉴别诊断，既不能忽略患者任何急性心脏病发生的可能性，也不要错误地诊断和推断心脏疾病，因为这种误诊可能会导致一些患者成为 “医源性心脏残疾”。引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的病因如下。 1.心血管疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、肥厚型心肌病、主动脉狭窄、急性心包炎、胸主动脉夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压、二尖瓣脱垂等。 2.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死以及神经症、女性微血管功能障碍、气体卡压综合征等。 3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、肺部肿瘤、肺动脉高压等。 4.纵隔疾病　纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 5.其他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌。痛觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除了出现心前区、胸骨后疼痛外，还可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。 二、发生机制 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官导致的局部疼痛外，还可见远离该器官某部位体表或深部组织疼痛，称放射痛（ radiating pain）或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表神经元，引起相应体表区域的痛感。 三、临床表现 1.发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病， 40岁以上患者则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。 2.胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位特征。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起的胸痛，常在第 1、2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至左颈或左侧面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌（肺上沟癌、 Pancoast癌）引起的疼痛多以肩部、腋下部位为主，向上肢内侧放射。 3.胸痛性质 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺栓塞或肺梗死亦可突然出现胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀；心绞痛呈压榨样痛并有重压窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。 典型心绞痛的临床特点是疼痛为阵发性、钝性、压榨样、压迫感，位于胸骨下，可放射至心前区、上臂、颈部和下颌。许多心绞痛患者并没有胸痛的感觉，而仅出现颈部、上臂或下颌的不适症状。心绞痛患者疼痛部位有个体差异，而同一患者再次发作心绞痛时，其疼痛部位基本固定。所以，如果患者疼痛在不同时间发作部位不同，这种胸痛就可能不是由心绞痛引起的。胆道或食管系统起源的疼痛可能位于胸骨下，而心包炎的疼痛可能位于心前区。心绞痛患者将他们的疼痛形容为紧缩感、压迫感或沉重感，很少形容为烧灼感。烧灼样胸痛相对少见，它提示反流性食管炎的可能，是冠心病*常见的类似症状。心绞痛很少被形容为刀割样、针刺样或持续性的。虽然有些患者把疼痛描述为针刺样，而他们通常是指程度上剧烈，而不是性质上呈针刺样。心绞痛多于劳累后加重，休息或口服硝酸甘油后缓解。肺动脉高压合并冠心病患者经历的胸痛可能源于肺动脉高压、冠心病或二者兼有。 4.疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂（持续数分钟），而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解。 5.影响疼痛的因素 主要指疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。心绞痛通常发生在身体劳累时、有精神压力或者性生活、受凉时，进食时偶尔也会诱发。变异型心绞痛可于休息时出现。由肺动脉高压引起的胸痛也可由劳累诱发。反流性食管炎引起的胸痛常在暴食和卧位时出现，常使患者在夜间痛醒。食管痉挛引起的胸痛在吞食一些食物后会出现，如冷饮或刺激胃酸分泌的食物，饮酒后出现的胸痛需考虑食管痉挛的可能。在慢跑等运动时出现的胸痛不一定是心绞痛，有可能是食管反流病引起的，通常可被抑酸药缓解。胸痛区域受压后疼痛加重或重复出现说明可能是肋软骨炎、 Tietze综合征、肋骨骨折、胸壁综合征和非特异性肌炎引起的。虽然少数肥厚型心肌病患者服用硝酸盐类药物后胸痛可缓解，但大部分肥厚型心肌病患者应用硝酸甘油后胸痛加重并且心脏杂音增强；正如胸痛伴呼吸困难提示应警惕肥厚型心肌病的那样，硝酸酯类药物加重胸痛也应提示肥厚型心肌病的可能；胸痛伴随头晕、眩晕或晕厥同样也提示肥厚型心肌病的可能。心绞痛患者在含服硝酸甘油后通常在数分钟内可以缓解，部分患者仅通过休息可缓解。但硝酸甘油的阳性反应不一定都是心绞痛。因为硝酸甘油的作用主要是舒张平滑肌，也可缓解食管炎、食管痉挛、胆囊运动障碍、胆道系统结石、气体卡压综合征、肺动脉高压、二尖瓣脱垂和部分精神神经症引起的胸痛。硝酸甘油也可能不能缓解心绞痛，原因是疼痛可能太过剧烈、药物过期或是不正确服用。 Valsalva动作可能会迅速缓解心绞痛，但是它往往不能减轻来自梗阻性肥厚型心肌病患者的胸痛。肥厚型心肌病偶尔可以通过下蹲的方法来缓解胸痛，下蹲位可以减轻流出道梗阻。如果抑酸药能缓解患者的胸痛，就提示反流性食管炎等胃部疾病。 四、伴随症状 1.伴咳嗽、咳痰和（或）发热常见于气管、支气管和肺部疾病。 2.伴呼吸困难常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。 3.伴咯血主要见于肺栓塞、支气管肺癌。 4.伴苍白、大汗、血压下降或休克多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。 5.伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。 （王学胜　张羽松） 参考文献 潘祥林，许诗鸿，许伟华，等．常见症状鉴别诊断［ M］． 5版．北京：人民军医出版社，2011：49-59． 万学红，卢雪峰．诊断学［ M］．9版．北京：人民卫生出版社，2018：23-24． Basmah Safdar，MD，MSc，et al．Women and Chest Pain：Recognizing the Di.erent Faces of Angina in the Emergency Department［J］．Yale J Biol Med，2016，89（2）：227-238． Mehta LS，Beckie TM，DeVon HA，et al．Acute Myocar-dial Infarction in Women：A Scienti.c Statement From the American Heart Association［J］．Circulation，2016，133（9）：916-947． Melloni C，Berger JS，Wang TY，et al．Representation of women in randomized clinical trials of cardiovascular disease prevention［J］．Circulation Cardiovascular quality and out-comes，2010，3（2）：135-142． Mozaffarian D，Benjamin EJ，Go AS，et al．Heart disease and stroke statistics-2015 update：a report from the American Heart Association［J］．Circulation，2015，131（4）：29-322． 第二节　呼吸困难 呼吸困难（ dyspnea）是指各种原因引起的患者主观呼吸，甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有上有呼吸气量不足或呼吸费力的感觉，客观上表现为呼呼吸频率、深度、节律的改变。主要是由于通气的需要吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐量超过呼吸器官的通气能力所致。 一、病因 引起呼吸困难的原因很多，主要为呼吸系统和循环系统疾病。 1.循环系统疾病　常见于各种原因所致的左心和（或）右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。 2.呼吸系统疾病 （1）气道阻塞：如喉气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。 （2）肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。 （3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。 （4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等。 （5）膈肌运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。 3.中毒　如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷农药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。 4.神经精神性疾病　如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如焦虑症、癔症等。 5.血液病　常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。 二、发生机制及临床表现 根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难分为以下5种类型。 1.心源性呼吸困难　主要由左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。 （1）左心衰竭引起的呼吸困难：①有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等；②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当患者病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐呼吸（ orthopnea）；③两肺底部或全肺出现湿啰音；④应用强心药、利尿药和血管扩张药改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰，哮鸣音，两肺底有较多湿啰音