杨霓芝名老中医查房实录

　　《杨霓芝名老中医查房实录》：　　杨霓芝教授认为辨病治疗本也是中医固有的一种治疗方法，这种方法起源于《黄帝内经》，创立于《伤寒杂病论》。清代徐灵胎明确指出：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生；知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主药。”充分说明辨病治疗的重要性。杨霓芝教授在临床上注重辨证与辨病的密切结合，提倡辨证必须先识病，在识病的基础上运用辨证论治的方法确立疾病的证型，分清病性的虚实，以指导临床治疗。　　比如一些患者在慢性肾衰早期无明显的临床症状，这个时期如不及时进行实验室检查，包括双肾ECT等检查，仅仅根据中医辨证还很难诊断。或在非特异性症状的导向下做出错误或不太准确的“辨证”，这就可能耽误病情。如果采用西医的诊断标准和病情分级标准，诊断就会十分明确。例如临床上以胃肠道症状为主要表现的慢性肾衰，如果不进行肾功能检查，很可能会误诊为单纯的“胃脘痛”而贻误病情。杨霓芝教授主张按西医的检查方法，首先确定为“慢性肾衰”，然后再按中医的辨证方法确定为不同的证型。两种诊断方法相结合方可避免误诊，取得更好的疗效。西医学研究证实，大黄含有大黄素、大黄蒽醌类等物质能有效降低尿毒素，因此大黄被广泛地应用于慢性肾衰的治疗。但是如果不加辨证地滥用大黄，尤其是对于慢性肾衰中医辨证属于“脾肾阳虚”者，则可能造成“虚虚”之弊。因此在辨证的基础上使用大黄，既可以降低尿毒素，又可以防止“虚虚”之弊。　　2.中医辨证用药与中药药理用药相结合中医辨证用药是中医的灵魂，而在西医学模式的发展中，可以发现西医学的优势可以为我所用，比如中药有效成分的提取可以针对性地对肾病的某一方面进行治疗，比如蛋白尿、感染等，比如对于减少尿蛋白的排出，如冬虫夏草、地黄、何首乌、杜仲、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、枸杞子具有激素样作用；熟地黄、天冬、天花粉、北沙参、五味子、泽泻、黄芩、柴胡等具有免疫抑制作用；柴胡、赤芍、牛膝等具有血管紧张素转换酶抑制作用；秦艽、防己、豨莶草、细辛、羌活、桂枝、防风等具有非甾体类消炎作用，对尿蛋白的排出有减少作用。　　对大肠杆菌有抑制作用的中药除大黄、黄连、黄芩、金银花、夏枯草等苦寒清热药外，还有非寒凉的厚朴、丁香以及有补益作用的当归、山萸肉、金樱子等，临床均可酌情选用；对于呼吸道感染，则可选用黄芩、鱼腥草、射干、百部、秦皮以及厚朴、丁香、黄芪、天冬等。　　综之，临证时可采取辨病与辨证相结合，辨证用药与药理相结合，促进慢性肾脏病患者的肾功能保护。　　四、把握中医切入点　　在中国，中医学与西医并存。对于两个不同的医学体系，人们总是习惯于对其进行比较。那么，两者的关系到底怎样？到底是分道扬镳，还是互补互用？其实医学是为人类服务的，中医与西医都是为了人类的健康，宜择其善而用之。所以应该按病情需要选择单纯中医、西医为主或者中西医结合。在肾科疾病的治疗中，对于是否中西医结合治疗，杨霓芝教授经验如下：　　1.以中药为主治疗　　（1）慢性肾小球肾炎：慢性肾小球肾炎的治疗一般不需用糖皮质激素或免疫抑制剂等西药治疗，西医方面仅限于对症处理。故中医药应该发挥自身优势，辨证治疗，改善临床症状，增强体质，减少蛋白尿，防止病情复发，延缓肾功能下降。　　（2）慢性肾衰竭：慢性肾衰竭处于非透析期，西医治疗仅限于对症处理，而中医药综合的特色治疗对于延缓肾衰竭进展起着重要作用。　　（3）肾病综合征、系统性红斑狼疮（SLE）的维持缓解期：肾病综合征、SLE等维持缓解期的治疗主要是改善临床症状、调节免疫功能，增强患者体质、减少肾病复发、延缓肾功能进展。　　2.以西药为主治疗　　（1）肾内科危重症：如急进性肾炎，短时间内肾功能迅速减退，并且出现各种水钠潴留及毒素蓄积导致的并发症，病情凶险，需要血液净化、激素冲击等西医技术支持，保证生命安全。此时，中医配合以减轻西药毒副作用，增强疗效。　　（2）肾病综合征：肾病综合征患者初起时全身高度水肿，药物吸收不良，治疗过程中易复发，尤其大量尿蛋白易阻塞肾小管导致急性肾衰竭的可能，故肾病综合征时宜予激素、免疫抑制剂尽快控制病情，维持缓解阶段，予中药辅助防止复发。　　（3）系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮是全身多系统受损的疾病，病情凶险程度不一，但多变化迅速，可能迅速恶化导致死亡，故有“狼”之称，此种疾病宜尽快诱导缓解，控制稳定病情，中药配合治疗，以提高临床疗效。　　（4）慢性肾衰竭，尿毒症期：尿毒症期患者体内内环境紊乱，必需血液净化技术改善内环境，达到维持水、电解质平衡的目的，维持患者生命。　　所以，根据中医“治未病”理念，结合中医辨证施治的特点，针对慢性肾脏疾病（CKD）的不同分期，中医药防治慢性肾脏病有不同切入点。　　……