最新护理文书书写基本规范

目录章 概述 / 1 一、护理文书概念 / 1 二、护理文书的意义 / 1 三、护理文书书写的基本原则 / 2 四、护理文书书写的基本要求 / 2 五、护理文书中常用术语释义 / 3第二章 体温单 / 7 一、书写内容及要求 / 7 二、示例 / 8 三、质量考评 / 8第三章 医嘱单 / 16 一、医嘱单内容、种类和质控要求 / 16 二、长期医嘱单 / 17 三、临时医嘱单 / 24 四、备用医嘱内容及要求 / 25 五、重整医嘱 / 32 六、医嘱单计算机管理的注意事项 / 32第四章 一般患者护理记录单 / 34 一、书写内容 / 34 二、护理病历书写的基本要求 / 34 三、示例 / 48 四、质量考评 / 91第五章 特别护理记录单（重症监护记录 / 92 一、特别护理记录单 / 92 二、重症监护护理记录单 / 93 三、示例 / 94 四、质量考评 / 115第六章 特殊护理记录单 / 117 一、产科护理记录单 / 117 二、新生儿护理记录单 / 124 三、精神疾病患者护理记录单 / 127 四、护理会诊单 / 130 五、静脉输液记录单 / 133 六、康复护理治疗单 / 137 七、血液透析治疗护理记录表 / 140 八、手术护理记录单 / 143第七章 临床常用护理评估表单 / 151 一、住院患者跌倒/坠床危险因素连续评估表 / 151 二、住院患者压力性损伤危险因素连续评估表 / 151 三、住院患者导管滑脱危险因素评估表 / 158 四、人工气道及呼吸机相关肺炎监测评估表 / 158 五、深静脉置管及相关感染监测评估表 / 158 六、留置导尿管及相关感染监测评估表 / 158 七、住院患者自理能力评定表 / 158 八、疼痛评估表 / 159 九、血栓风险因素Caprini评估表 / 159第八章 病区交班报告 / 173 一、书写内容 / 174 二、书写要求 / 174 三、书写顺序 / 174 四、格式 / 175 五、示例 / 175 六、质量考评 / 175第九章 整体护理病历 / 179 一、入院病人护理评估单 / 179 二、护理计划单 / 182 三、健康教育评估单 / 185 四、护理查房记录单 / 195 五、护嘱记录单 / 199 六、住院病人护理评价单 / 202 七、住院病人出院指导单 / 204 八、整体护理病历质量考评 / 207第十章 护理告知及知情同意书 / 209 一、入院病人告知书 / 209 二、住院病人离院责任告知书 / 209 三、住院患者各种风险告知书 / 213 四、特殊护理操作知情同意书 / 216第十一章 护理文书工作流程 / 223 一、执行长期医嘱工作流程 / 223 二、执行临时医嘱工作流程 / 224 三、整体护理病历书写流程 / 225 四、护理记录单书写工作流程 / 226 五、健康教育工作流程 / 227 六、护理计划单制订工作流程 / 228 七、入院患者护理评估工作流程 / 229 八、病区交班报告工作流程 / 230 九、护理查房工作流程 / 231第十二章 护理文书管理 / 232 一、护理文书书写中存在的问题 / 232 二、护理文书的责任制管理 / 233 三、护理文书的质量标准 / 233 四、护理文书的质量监控 / 234 五、护理文书的培训管理 / 234 六、护理文书的风险规范管理 / 235 七、护理文书的归档管理 / 236第十三章 战时护理文书书写及登统计工作 / 237 一、战时护理文书书写及登统计工作的意义 / 237 二、战时护理文书书写及登统计工作的路径 / 237 三、战时护理文书的书写 / 238 四、战时护理登统计工作 / 251第十四章 护理文书相关制度 / 256 一、执行医嘱制度 / 256 二、关于医嘱执行单签字及保存的规定 / 256 三、查对制度 / 257 四、抢救工作制度 / 257 五、护理事故、缺陷登记报告制度 / 257 六、住院护理病历排列顺序 / 258 七、出院（死亡病历排列顺序 / 258 八、住院病历管理制度 / 260 九、病房医疗文件管理制度 / 260 十、值班、交接班制度 / 261 十一、分级护理制度 / 261第十五章 电子护理病历书写要求与质量监控 / 263附录一 医疗机构病历管理规定 / 265附录二 病历书写基本规范 / 267附录三 《病历书写基本规范》修订情况浅析 / 274附录四 中医护理文件书写规范及要求 / 279 一、护理文件书写的基本要求 / 279 二、体温单书写要求及内容 / 280 三、医嘱单的内容及要求 / 282 四、护理记录单书写要求 / 283 五、 手术清点及安全核查记录单填写要求 / 285附录五 电子护理病历范本 / 287参考文献 / 301