骨科疾病诊疗与康复

**章 骨科康复的目标、现状和发展趋势 **节 骨科康复学定义 康复（rehabilitation）这个医学词汇，*早出现于 1921年骨科医师 Dr.E.Mclver Law的论文《战争受害者的康复问题》中。康复在医学中的意思是：“复原”“恢复健康和工作能力及参与社会生活的能力”。康复医学（rehabilitation medicine）是一门由医学、心理学、社会学、工程学等相互渗透而成的综合性医学学科，是针对伤病导致的功能障碍进行研究，应用多种医学手段，*大限度地代偿或减轻患者的残障，恢复其生理、心理、职业和社会生活上的功能，以早日重返社会为目的的科学。康复医学更侧重于预防和减轻伤病导致的残障，*大限度地促进功能恢复。 由于第二次世界大战以后创伤病员的增多及骨科治疗的不断发展，现代康复医学也逐渐发展起来。随着早期康复理念的提出和专科康复的不断发展，形成了内外科疾病康复学、神经康复学、肌肉骨骼康复学等专科康复学，表明康复医学已经深入到临床治疗医学的各个专科领域。 骨科学（orthopaedics）来源于希腊词语矫正（orthos）和儿童（paidios），是小儿畸形得到预防和纠正的意思。随着医学的进步，骨科学发展为研究骨骼、肌肉的解剖形态、生理与病理，运用药物、手术及物理等方法保持这一系统的正常形态与功能，以及治疗这一系统伤病的专业性学科。可见，骨科学的研究对象是运动系统疾病，研究目的是*大限度的功能恢复。伴随骨科治疗手段和手术技术的不断提升，只有将骨科手术治疗和功能康复治疗紧密地结合在一起，才能符合现代生物-心理-社会医学模式的要求，更好地适应当代医学发展。 骨科康复学（orthopaedic rehabilitation）是综合运用物理治疗、运动治疗及医学工程等多种医学措施，研究骨与关节、肌肉及外周神经和软组织的损伤、畸形和疾病所致的功能障碍及康复处理的学科，*大限度地恢复骨科患者的躯体运动功能，以提高骨科疾病的临床治疗效果。根据骨科临床专业内容的不同，骨科康复学分为骨折后康复、关节置换术后康复、关节炎康复、脊柱脊髓损伤康复、周围神经损伤康复、截肢后康复、运动损伤康复、手外伤康复、烧伤康复、骨质疏松症康复等。根据治疗对象的差异，骨科康复学则涵盖了儿科骨科、老年骨科、运动损伤、手创伤外科、脊柱脊髓损伤、成年修复重建外科、工伤康复等 7个学科的内容。根据组织类型的不同，骨科康复学可分为骨损伤康复、肌肉损伤康复、肌腱与韧带损伤康复、周围神经损伤康复等。因此，骨科康复学、骨科学与康复医学三者之间有着密切的联系，骨科康复学既是骨科学的一个分支，又是康复医学的一个专科。（刘建宇） 第二节 骨科康复的目标 人类*常见的疾病有 135种，其中 106种疾病与骨关节、肌肉、神经相关，可见骨科疾病的发病率高，并且致残率也较高。因此，如何快速地恢复患者的机体功能尤为重要。骨科康复是康复医学的主要内容之一，通过骨骼、肌肉、神经系统功能康复的原理，利用生物力学及生物学知识，在患者接受骨科临床诊治及功能评定的基础上，对特定部位的骨科伤病，运用物理治疗、作业治疗、假肢、矫形器及其他康复辅具等康复治疗手段，改善或代偿患者受损的机体功能，提高生活质量。 骨科康复的服务对象包括所有因骨骼、肌肉、肌腱、韧带、软骨、关节等运动系统病损而导致功能障碍的患者。骨科康复能显著改善康复进程、恢复机体功能、降低致残率、改善生活质量。因此，功能至上（function priority）是骨科康复未来发展的*重要目标和方向，指在进行临床治疗、康复治疗方案设计和选择时，始终以功能恢复为导向，用组织损伤*小、治疗效果*大、生物力学*好、康复过程*快的治疗方式，来实现患者*大限度功能恢复的治疗目标。 我们要在骨科相关伤病的临床治疗和康复评定的基础上，早期、及时、适度、综合、有效地运用康复治疗手段，坚持“技术为基础、康复为必要、功能为目标”的原则，才能达到功能至上的康复目标。早期康复（early rehabilitation）指骨科相关伤病患者在手术或非手术治疗前后，根据疾病严重程度、组织损伤后的修复能力、组织结构生物力学等情况，在患者可接受的前提下，尽早进行关节活动度、肌肉力量、肢体负重、本体感觉等一系列的功能康复训练，有助于患者快速恢复肢体的功能，使其尽快做到生活自理及恢复工作（self-care and productive life），提高治疗效果。（李明 王彦龙） 第三节 骨科康复的现状 受人口老龄化、生活方式改变、交通工具使用量增加等因素的影响，骨科相关伤病的发病率逐年增加，与之相应的骨科康复治疗也越来越受到重视。骨科医师、康复医师和康复治疗师应该有敏锐的洞察力，紧跟骨科相关疾病发病谱的变化，大力开展骨科康复治疗的新领域。 一、国内骨科康复现状 2000多年前，我国在《黄帝内经》（简称《内经》）中就有关于肌肉、关节挛缩等功能障碍方面治疗的记载，但现代康复医学在国内起步晚，随着经济的发展和生活水平的提高，人们对临床治疗效果也有了更高的要求；伴随着骨科学的蓬勃发展，康复医学与骨科学已紧密地联系在一起，促进了我国骨科康复学的快速发展，但仍然存在以下问题。 1.康复意识薄弱骨科医师的康复意识和理念不强，没有充分认识到骨科康复治疗的重要性，普遍存在重手术轻康复、手术治疗与功能康复脱节、忽视围手术期康复的现象，缺乏与康复治疗师的有效沟通，未能形成团队治疗（team approach）的新模式。另外，由于平时临床工作压力大，没有过多时间关注患者的功能康复，相关的康复治疗开展得不够广泛与深入，导致许多患者在*佳的康复时机，未能及时进行专业的康复治疗。虽然我们的手术设备、内固定物、人工关节等器械，以及手术操作技巧与国外没有太大差别，但*终的治疗效果是要通过患者功能恢复的状况来评判的，只有依靠康复团队的协作，才能*大程度地促进其功能恢复。 2. 专科化康复人员缺乏部分康复医师对影像学知识掌握不足、对手术过程没有足够的认识，不熟悉相关疾病的临床处理；部分康复治疗师重视非手术康复疗法，忽视骨科手术对功能康复的作用，不能制定合理、规范、系统的功能康复训练方案。另外，我国大多数康复机构以神经康复治疗为主，骨科康复治疗仅占一部分，导致专科化的骨科康复人员不足。这与康复医学的发展都是极不相称的。 3. 不完善的康复医疗服务部分康复治疗项目未纳入医保报销范围、医保核销不同的结算方式、医院平均住院日要求等都制约了骨科患者进行康复治疗。 随着人们健康意识的提升、现代医学不断的发展、经济文化水平的提高，为我国现代康复医学带来了发展的契机。中国医师协会骨骼肌肉康复专业委员会**届骨科康复论坛的召开、中华医学会骨科分会骨科康复学组的成立等学术交流活动，也为骨科康复学的蓬勃发展奠定了基础。 二、国外骨科康复现状 现代康复医学通过研究伤、病、残后造成的机体功能障碍，进行康复评估、康复训练及治疗。其实在现代康复医学诞生之前，骨科专家 Robert Jones等就非常重视骨折和骨关节病患者的功能康复训练。一些矫正体操训练、器械治疗等逐渐成为康复运动治疗的重要组成部分，因此，才有现代康复医学的形成大部分来源于骨科的说法。 20世纪 90年代，美国的康复医学快速发展，美国骨科医师协会在 1989年成立了骨科康复协会（Orthopaedic Rehabilitation Association，ORA），并申请成为美国骨科医师协会下属肌肉骨骼专业学会（COMS）的成员，使骨科康复成为骨科的亚专业，从而促进了骨科康复学的快速发展。美国及欧洲等国家的骨科康复治疗实行一体化的团队治疗（team approach）的新模式。由骨科医师、康复医师、物理治疗师、作业疗法师、言语疗法师、康复心理学者、假肢矫形师、中医康复医师、职业康复顾问、社会工作者、康复护士等组成一个治疗小组（team work），共同查房并制定患者手术和康复方案，将骨科手术和功能康复治疗结合在一起，使康复治疗贯穿于医院治疗的全过程，保证了早期、有效的康复治疗。在美国梅奥医学中心，患者进行骨科手术治疗后全部进入康复治疗流程，如行全膝关节置换术患者，术后 2小时就在康复治疗师的指导下进行主动膝关节屈伸功能训练，术后当天即可借助步行器下床行走，出院时医师开具康复运动处方，患者可在社区康复中心继续接受康复治疗。在欧洲国家，康复治疗已进入骨科病房，早期进行床旁康复训练，根据患者个体差异，为患者提供*佳康复治疗方案。 2002年 1月，以功能相关分类法为基础的预付制正式颁布并实施。这种支付方式能使医院寻求患者*佳的治疗方案，并且争取在*短时间内使其功能恢复，重返社会。另外，美国康复医疗转诊制度也促进了各类康复机构的迅速发展。（李明 王彦龙） 第四节 骨科康复的发展趋势 骨科康复目的是恢复和重建由于骨骼、肌肉、周围神经等骨科相关疾病和损伤造成的运动功能障碍。骨科康复未来的发展，除了关注相关硬件设施在技术水平的研发外，还要关注医务人员业务水平的稳固和提高。世界卫生组织（WHO）把 2000年以后的 10年定为“骨关节疾病的 10年”。在这一阶段，骨科康复学也正面临发展的机遇和挑战。现代骨科康 复学的发展有如下趋势。 （1）进一步探索和完善多学科相互合作的机制和工作方式。建立完善的骨科康复一体化治疗制度，由骨科医师、康复医师、康复治疗师、护士等组成一体化治疗小组，共同负责患者的诊断、治疗、康复评定及早期康复治疗，从而使患者的诊治和功能恢复紧密结合。在工作过程中需要多方配合，相互学习，康复治疗师不仅要掌握骨科康复治疗本专业的技术，还要熟悉骨科相关疾病的临床处理原则、手术治疗过程，了解新技术、新材料的发展。骨科医师要和相关医师紧密联系起来，组成“跨学科团队”，通过会诊、联合查房、结合实际病例进行研究讨论、团队会议等形式，有效地将手术治疗与功能康复训练、假肢及矫形器等辅具应用相结合，缩短康复进程，使患者尽快恢复，早日重返社会。 （2）骨科康复不仅对恢复后期或后遗症的患者进行康复，且要在临床早期开始康复治疗，故骨科康复应贯穿疾病治疗的全过程。从医院转到社区康复与家庭康复：由于大部分骨科伤病患者康复治疗时间长，在康复医疗机构长期住院有很多困难，因此，把骨科康复的功能训练和日常护理引入到社区和家庭中，不仅能促进社区康复机构的发展，同时还减轻了患者的经济负担。 （3）研究和开发针对性强、敏感性高的评估工具。新的评估工具更能反映功能的变化，以残疾为取向，如实反映残疾障碍及康复指标，并能预测社会康复（如重返工作岗位的能力）。另外，对于接受不同治疗方法的患者在评估项目上也要有所不同，如进行关节置换术、内固定置入手术、组织修复术等患者的评估项目应与单纯接受物理治疗、药物治疗者有所区别。 （4）应用多种新技术、新型辅具，制定个体化骨科康复方案。 21世纪，已进入了生物智能时代、人工智能时代。微创手术推动了骨科治疗与康复理念的转变，为患者*大限度的功能康复奠定了基础。随着骨科手术材料、生物材料辅具的发展，在医学领域里应用更多新技术和新