伤寒浅析:师徒临证问答实录

　　《伤寒浅析：师徒临证问答实录》：　　【提问】小青龙汤在临床中用于喘、咳的治疗，那么它究竟是更适合喘还是咳？　　【回答】实际上小青龙汤更适合咳症，而不是大家通常认为的喘症，条文中“咳而微喘”就是以咳为主，在临床上真正等到患者喘了之后用小青龙汤效果是不好的。此方还是主要针对伏饮，所以运用范围也是非常广泛，比如伏邪伏痰在内，可以用小柴胡汤去参、枣、草，加上姜、细、味，这就是小柴胡合小青龙汤，疗效是非常显著的。临床中可以看到小青龙汤证患者多咯吐大量的白色泡沫痰，但并不是说小青龙汤证必须有痰，伏饮在内并不是一定要通过痰的方式表现出来，还可以有很多别的表达方式，比如背心凉、过敏性鼻炎、关节积液，所有伏饮致病都属于小青龙汤的证治范围之内。《金匮要略》中言小青龙汤主要治疗的是溢饮，不过我们已经分析了伏饮之人皆可用之，只是要有加减变化，而加减中尤为注意方中三味主药定不可变，变了就不再是小青龙汤。小青龙汤的加减法很多，比如姜、细、味加柴、芩，虽都未用整方，但这就是小青龙汤合小柴胡汤的思路。祝谌予先生的过敏煎也可以在里面看到这一合方的影子，而这个方对于过敏性鼻炎非常有效。　　【提问】小青龙汤不加减可不可以治疗发热？　　【回答】是可以的，我们前面一直讲方中的核心药物姜、细、味，但不要忽略了它的原方仍然有麻桂合剂的成分，所以是可以不加减治疗发热的。　　【提问】小青龙汤为什么不加杏仁？加减法中为什么可以去麻黄？　　【回答】这个问题有争议。一部分人是非常不认同去麻黄的，他们认为麻黄在其中扮演着平喘的重要角色，我们前面说小青龙汤“拔肾根”，主要就在于这一味麻黄的作用。我以前在某医院进修时，看到很多医生将小青龙汤作为慢阻肺患者的主要用方，但后来他们发现有一部分患者用了小青龙汤之后痰饮不消，反而越来越多，*后只能转入ICU治疗。通过大量临床实践总结后，我们确认这就是小青龙汤“拔肾根”的结果。此痰由肾而生，自下而上，所以我们在加减中常常去掉麻黄，去掉麻黄的同时可以加上杏仁，仍然可以起到止咳之用。临床中碰到年龄很大、骨质疏松、血氧饱和度低的这类患者，一定不能草率“拔肾根”，而是要早早去掉麻黄，以防后患。“拔肾根”还有两种表现，一为呃逆，此情况在临床中常有发生，上一条文中也有提到“或噎”，原文中早已给出相应加减法，“若噎者，去麻黄，加附子一枚”；另一种表现是心慌，《金匮要略》中记载了服小青龙汤后的一系列病情及处方就是在详细阐述此种情况，“青龙汤下已……与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”，这就是对于心悸者的治疗办法。后面又有复咳之人，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛治疗，方中看得出姜、细、味齐备，等于又回到了小青龙汤的思路。事实上桂苓五味甘草汤也是小青龙汤的一个变方，后面又言“复冒而呕”就再加半夏进去，服后若是有水肿则加杏仁进去，再服后若有“面热如醉”加大黄。这一系列完整的病程给我们提供了很多加减方法。看完之后我们应该明白，小青龙汤也是可以加大黄的。我非常佩服刘渡舟先生对于水证的辨别，他的见解非常独到，比如以水色、水斑等等辨其内有水气，我们临床中可以参考这套办法。　　【提问】小青龙汤和大青龙汤的区别是什么？　　【回答】我们分析方子首先对比药物，大青龙汤中麻黄用六两，小青龙汤中麻黄用三两；大青龙汤麻桂比例为3：1，麻黄汤中麻桂比例为3：2，小青龙汤中麻、桂、芍的比例则为1：1：1。芍药可以缓解麻黄的一部分力量，加上小青龙汤中麻黄的比例较低，因此它的麻黄之力较弱。*强的麻黄剂应该是大青龙汤，次之是麻黄汤，*弱是小青龙汤。这又是一个实人用方、虚人用方的区别，大青龙汤证实为太阳阳明合病，小青龙汤证实为太阳太阴合病。我们常讲实则阳明，虚则太阴，在这里就有具体体现。阳明线是麻杏甘石汤一大青龙汤，太阴线则是桂枝汤一阳旦汤一小青龙汤。　　张锡纯外号张石膏，大家都说他是石膏之王，他常用的一个方子就是小青龙加石膏汤。这个方其实是一个过渡方，用于小青龙汤与白虎汤的中间过渡，兼有小青龙汤证和白虎汤证的患者就加石膏。小青龙汤的对立方是白虎汤，这是陶弘景的一个思想，以肾立极，此为五行立极法，左为小青龙汤，右为白虎汤，上应朱雀为黄连阿胶汤，下应玄武用真武汤。他的一系列思想主要体现在《辅行诀》中，此处不一一叙述了。张锡纯创立从龙汤，“从”即是跟从之意，就是专用在服过小青龙汤之后的一个方子，方中包含着石膏、龙骨、牡蛎。石膏在其中可以起到防止“拔肾根”的作用，龙骨、牡蛎能起敛气不敛邪的作用，这种用药思路在张锡纯的来复汤、既济汤中皆有体现。　　……