周跃群名老中医临证思想

　　（一）心脉瘀阻　　疾病早期，常以心气虚为主，虚则鼓动乏力，使心脉不畅，可见心胸绞痛，痛如针刺，痛有定处。甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴喘促、咳嗽，气短，肢重，劳累可加重，舌质暗，或有瘀点，苔薄，脉弦或涩。治以活血化瘀、通脉止痛为法，以血府逐瘀汤加减为代表方。常用桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀；柴胡、枳壳、香附、桔梗、陈皮行气活血；当归养血；降香、延胡索、郁金理气止痛。　　若气滞较重，可加檀香、沉香、荜茇等药加强理气止痛之功；若寒凝甚，加细辛、肉桂、薤白散寒温通；瘀血重者，可予乳香、没药等活血理气之品；阳虚或气虚血瘀，可用人参养荣汤或参附汤合桃红四物汤益气温阳、活血化瘀；若心痛卒然发作，急予含服速效救心丸之类。　　（二）肝郁气滞　　五脏中，肝为心之母，子病及母，肝病疏泄失职，则气机郁滞，导致心脉不和，临床表现为心胸胀满、闷重，善太息，时憋气，胸前隐痛阵发，遇情志不遂时容易透发或加重，得暖气或矢气则舒，舌苔薄，脉弦细。以疏肝理气、活血止痛为法，以柴胡疏肝散为代表方。方中柴胡疏肝理气，香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛。　　气滞血瘀明显，见胸闷心痛剧烈者，可用蒲黄、五灵脂以增强活血行瘀止痛之功；气郁日久化热，心烦易怒者，应疏肝清热，用丹栀逍遥散。　　（三）痰浊阻滞　　脾主运化水湿，脾失健运，水液在体内停滞，凝聚成痰；肝郁益甚乘脾，则见脾失健运，痰浊内生。痰瘀互结阻碍气机，气机痹阻，气滞胸中，胸阳失展。痰浊阻滞，可见胸闷如窒，心痛较微，痰多气短，形体肥胖，肢体沉重，倦怠乏力，遇阴雨天而易发作或加重，伴有纳呆便溏，咳吐涎沫，舌体胖，边有齿痕，苔白滑或白腻，脉滑。治以通阳泄浊，豁痰宣痹为法，代表方瓜蒌薤白半夏汤加减。本方通阳散结、行气豁痰，用于痰盛气滞，胸阳痹阻者。方中君以薤白滑利通阳，行气止痛；臣以瓜蒌实，润下通阴；胆南星、竹茹清化痰热；人参、茯苓、甘草健脾益气；佐以白酒熟谷之气，上行药性，助其通经活络而痹自开；半夏一味，和胃而通阴阳。　　若痰浊郁而化热者，可用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而行气活血；如痰热郁而化火者，可加海蛤壳、海浮石、天竺黄、山栀、竹沥化痰火之胶结；大便于结加桃仁、大黄；痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但须根据两者的偏重而有所侧重。　　（四）寒凝心脉　　久病正气亏虚，或素体阳虚，心阳不足，推动乏力，又遇气候骤冷或突感风寒，阴寒之邪乘虚而人，寒邪凝滞心脉，胸阳不振，血行不畅，心脉痹阻不通而发为胸痹心痛。临床以卒然心痛如绞，心痛彻背，喘息不得平卧为辨证要点。多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴胸闷气短，心悸，形寒肢冷，面色苍白，冷汗淋漓，苔薄白，脉沉紧或沉细。治法温经散寒，活血通痹，常用当归四逆汤或枳实薤白桂枝汤加减。方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血活血；芍药、甘草缓急止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气开痹；通草通利血脉；枳实、厚朴理气通脉；大枣健脾益气。　　疼痛较著者，可加延胡索、郁金活血理气定痛；若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹心痛重证，治以温阳逐寒止痛之法，予乌头赤石脂丸，加高良姜、细辛、荜茇等；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含服苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。阳虚之人，虚寒内生，同气相召而易感寒邪，而寒邪又可进一步耗伤阳气，故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之剂，以温阳散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗伤阳气。