乳腺癌临床与转化性研究进展2021

　　二、术前阻断腹壁下血管在横向腹直肌肌皮瓣乳房再造术中的应用　　近年来，横向腹直肌肌皮瓣在自体乳房重建中的应用范围不断扩大，但皮瓣游离对医师的经验和技术要求较高，且远期疗效仍无较多的循证医学证据支持，故其临床应用存在一定争议。然而，从整体状况来看，横向腹直肌肌皮瓣相比于传统的背阔肌肌皮瓣，具有组织量大的优势，不需要再使用假体进行乳房重建，且横向腹直肌肌皮瓣周围存在大量脂肪，能够有效避免远期萎缩的情况发生，是目前自体组织中重建效果*好的皮瓣。由于皮瓣的移植时间较长，皮瓣的血供不可避免地会受到一定影响，为了进一步提高皮瓣的成活率，医师需要采取有效的干预措施。　　术者可将皮瓣采集环节分解成多个步骤来完成，从而让未受干扰的分支血管进行皮瓣供血，能够提高皮瓣组织的移植成活率。术前阻断腹壁下血管主要是利用这一原理来提高横向腹直肌肌皮瓣的成活率，能够有效降低手术风险，提高皮瓣采集的安全性。但该术式也存在一定缺陷，主要是需要进行2次手术，第1次手术主要是阻断腹壁下血管，根据术前血管的彩超标记来寻找腹壁下血管束，并使用缝线结扎腹壁下动静脉；第2次手术则是进行乳腺癌改良根治术，同时进行皮瓣切取和乳房重建，术中需要保护腹壁上血管蒂，并仔细止血，修复缺损腹壁，降低术后腹壁疝的发生率。虽然2次手术对乳房重建的影响不大，但即刻重建可能推迟乳腺癌术后辅助治疗的时间。因此，目前通常采用术前血管阻断与前哨淋巴结活检同步进行的方式，在血管阻断1周后进行乳腺癌根治术和乳房重建术。有研究指出，血管阻断后3天皮瓣的血供有所改善，1周后皮瓣的血供明显改善，术后1～2周进行乳腺癌根治术与乳房重建是比较合理的。　　术前阻断腹壁下血管能够有效减少皮瓣在分离过程中的受损程度，并减小对皮瓣血供的影响，同时能够保留部分腹直肌的血供，在一定程度上有助于降低腹壁疝的发生率，且能够为乳腺癌患者提供有效的手术支持。术者在采集腹直肌肌皮瓣时需要对腹壁下动脉的走行、管径及供应面积进行良好的确认，而高频超声的应用不仅能够确定腹壁下动脉的主干及其分支，还可以观察有无血管变异和血管的走行，指导术者进行皮瓣设计和皮瓣切取，提高皮瓣移植的成活率。　　三、术前阻断腹壁下血管和横向腹直肌肌皮瓣　　乳房再造术的操作方法　　（一）第1次手术　　第1次手术主要是阻断腹壁下血管，主要采取全身麻醉或局部麻醉的方式，根据术前血管彩超的检查结果在体表处做标记，并根据术前预先设计的皮瓣切口位置在两侧分别做-3～5cm的切口，以便切开皮下组织和腹直肌前鞘，沿着腹直肌寻找血管束并使用钳夹或缝扎的方式结扎腹壁下血管，之后依次缝合腹直肌前鞘、皮下组织及皮肤，关闭切口。　　除了该方法外，目前还有术者采用介入方法提前阻断腹壁下血管，采取局部麻醉的方式，于双侧腹股沟区行股动脉穿刺术，采用超微导管超选择腹壁下动脉，并置人动脉内栓塞弹簧圈一枚，成功栓塞腹壁下动脉，穿刺点给予加压包扎即可。　　（二）第2次手术　　第2次手术主要是乳腺癌改良根治术联合乳房重建术，通常采用局部麻醉的方式，保持头高足低位，并让患者保持屈髋屈膝的半卧位，首先行乳腺癌改良根治术，保留皮肤或保留乳头、乳晕，采用梭形切口或皮纹切口，完整切除乳腺组织并扩大切除肿瘤表面或活检切口1～2cm的皮肤，前哨淋巴结活检阴性的患者可保留乳头、乳晕。乳房重建术则梭形切除瘢痕皮肤并分离皮下组织，重新建立乳房下皱襞。之后行腹直肌皮瓣采集，采用梭形切口，切口的长度和宽度由乳房皮肤缺失的大小及腹部皮肤张力决定，通常切除（25～35）cm×（12～20）cm大小的皮肤，并将术前阻断形成的瘢痕组织连同皮瓣一起切除。切开皮肤后保留皮下脂肪，并沿腹直肌前鞘钝性剥离至剑突及肋弓边缘，制造皮瓣采集通道，游离腹直肌并切断腹直肌蒂，将皮瓣转移至胸口，根据患者切除的乳腺组织及健侧乳房大小切取足够的皮瓣，并切除腹直肌外侧皮瓣以改善局部血供，术中操作需要注意保护重要的血管和神经。供区无活动性出血后常规修复缺损腹壁，并放置引流管后缝合供区切口。乳房塑形通常根据健侧乳房的形状进行，无统一标准，主要以不影响皮瓣的血供为度。手术通常不采用胸大肌固定，从而提高乳房重建之后的自然度。术中的修复需要确保乳房的对称性，根据皮肤切口修剪皮瓣，之后与皮肤缝合。　　（三）术后护理　　术后腹部切口主要采用加压包扎的方式，有助于降低术后的出血量，减少切口感染的发生率，避免因腹壁薄弱而形成疝。同时，术者要注意乳房再造区域，避免加压包扎压迫血管蒂，还要避免由于局部血供不足引起的坏死。术后患者宜采取头高足低位以减轻腹壁张力，且有助于腹腔引流和重建乳房保持自然下垂的状态。患者术后1周腹腔的引流量较多，当每天的腹腔引流量<20ml时可拔管。部分患者术后主诉腹部疼痛，可给予非甾体抗炎药或弱阿片类镇痛药缓解疼痛。部分患者的重建乳房存在水肿、质感偏硬等问题，通常不采取特殊的处理方式，数月后水肿症状可自行缓解，重建乳房也会逐渐变软。　　四、小结　　术前阻断腹壁下血管在以横向腹直肌肌皮瓣为基础的乳房重建术中表现出较好的效果，有助于改善皮瓣的血供情况，进一步提高其成活率。但在应用过程中，医师需要了解患者的整体情况并根据患者的客观条件选择合适的乳房重建术，有助于提高美容效果，进一步减少乳房重建术的并发症，恢复乳腺癌患者对生活的信心。