中医补土理论菁华临床阐发——消化科

上篇 消化科疾病补土理论的历史源流 **章 消化科疾病补土理论各时期发展特点与代表性医家 作为国粹之一的中医学，是中国古代文化的重要组成部分，阴阳学说、五行学说、精气学说等朴素的中国古典哲学理论是中医学认识人体、疾病的基础，通过望、闻、问、切四诊司外揣内，取象比类，见微知著，定病性，辨病位，遂以药之偏纠体之偏从而恢复人体阴平阳秘的中和状态是中医诊病之基本思路。基于《黄帝内经》中的五行学说，脾胃对应的五行属性为“土”。 补土派是以李东垣的学术理论为基础，以调整脾胃功能为方法，以恢复机体健康为目的的学术流派。“补土”为广义之说，一切能够使中土恢复正常生理功能的治疗手段都可以称为“补土”。“补”不是指单纯温补或滋补，也不排斥“攻”法，只要攻伐的手段对于恢复中土功能有益，就不离“补土”理论宗旨。脾胃学说从中医奠基性著作《黄帝内经》开始，就一直得到各时期各医家的高度重视，从《素问 五脏别论》的“胃者，水谷之海，六腑之大源也”到李东垣的“脾胃内伤，百病由生”，再到李中梓的“脾胃为后天之本”等，脾胃学说在丰富的临床实践中不断传承、发展和创新，其中李东垣的“补土派”可谓是脾胃学说发展史上浓墨重彩的一笔，到明清的薛己、赵献可的温补派，叶天士的胃阴派逐步完善了脾胃学说，近现代医家对脾胃病的不断认识和进一步补充为脾胃学说注入了新的生命力，从而逐渐形成了一套完善的理论体系。 **节 秦汉晋时期 一、《黄帝内经》为补土理论辨治脾胃病源流 （一）《黄帝内经》对脾胃解剖、生理功能的描述 中医典籍《黄帝内经》里有关于脾胃的解剖、生理、病理等方面的描述—消化系统的物质和功能基础。如《素问 太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连耳。”《灵枢 肠胃》曰：“胃纡曲屈，伸之长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升。”这些是基于当时较粗浅的解剖知识对胃的描述，先贤在此基础上结合一定的取象比类思辨力发挥凝练脾胃的生理功能、病理表现，为脾胃学说奠定了基础。 在阴阳五行学说中，脾胃属土，脾为阴土，胃为阳土，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。脾胃的主要生理功能是：脾主运化水谷精微，而胃主受纳水谷；脾主升清，胃主降浊；通过受纳、运化、升降，以化生气血津液而奉养周身。《内经》中明确指出脾胃生理功能为受纳运化水谷以荣养四肢形骸，生化气血，为后天之本，如《素问 太阴阳明论》说：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏 脾脏者，常著胃，土之精也，土者，生万物而法天地。”《素问 灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问 五脏别论》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”《灵枢 五味》曰：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《素问 平人气象论》曰“人以脾胃为本，盖人受水谷之气以生。”这几条经文指出胃是受纳水谷的器官，五脏六腑所需营养物质全都来源于胃。《素问 经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”条文阐述了饮食是如何在胃的受纳、脾的运化作用下成为精微物质并输送于全身的，同时还阐述了机体水液代谢的整个过程，揭示了食物消化吸收的过程。《灵枢 决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢 玉版》曰：“谷之所注者，胃也，胃者水谷气血之海也。”以上条文表明脾胃乃气血生化的源泉，脾胃相协，共同完成水谷的消化、吸收和转输，以营养周身，脾胃成为维持人体生命活动之基本物质的生化之源，为人身之本。 （二）《内经》对脾胃病因病机的描述 外感六淫、内伤七情、饮食劳倦是中医对病因的基本认识。如起居不节，贪凉饮冷，可损伤脾胃，《灵枢 小针解》指出“寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃”。《灵枢 邪气脏腑病形》中提及：“有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾。”另外，饮食无度，暴饮暴食或者过食生冷辛辣刺激食物，均可导致脾胃受损，如《素问 痹论》指出“饮食自倍，肠胃乃伤”。《难经》曰：“饮食劳倦即伤脾。”《素问 至真要大论》曰：“土湿受邪，脾病生焉。”《灵枢 本神》曰：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱。”这些经文指出了饮食劳倦、六淫七情等对脾胃造成的伤害，导致各种功能性和器质性疾病。 （三）《内经》对脾胃病理表现的描述 脾主运化水谷精微，而胃主受纳水谷，为后天之本；脾主升清，胃主降浊；若脾运化失职，清气不升，可影响胃的受纳与和降，出现大便溏烂，甚至下利清谷等；若饮食失节，食滞胃脘，浊气不降，也同样影响脾气升清和运化，出现纳呆、呕恶、嗳气、脘腹胀满等病症。如《素问 脏气法时论》载“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收，行善瘈，脚下痛。虚则腹满，肠鸣飧泄，食不化”；《灵枢 本神》言“脾气虚则四肢不用，五脏不安；实则腹胀，经溲不利”；《灵枢 师传》“胃中热则消谷，令人悬心善饥 胃中寒则腹胀”等。 （四）《内经》对脾胃病治疗原则的描述 脾胃生理功能状况与维持人体正常的功能和防病祛邪密切相关，因人体病变过程所消耗的能量有赖于脾胃之气生化，而且所施的药物也需脾胃纳化以发挥疗效。《素问 热论》还认识到热病方瘥，余热仍稽留未尽，脾胃之气尚未完全恢复，此时若勉强多进食或强食肥甘厚腻肉食之品，可致邪热稽留不去，而致疾病复发。在治疗危重病时，顾护脾胃尤为重要，“有胃气则生，无胃气则死”。所以顾护脾胃的基本原则应贯穿于治疗疾病的始终。治疗应以脾胃为本，顾护脾胃，调补脾胃，滋养后天，使胃和脾健，胃气和则后天有来源，脾健运则水谷精微得以输布。《内经》提出了脾胃病治疗的大原则，如《素问 阴阳应象大论》的“中满者，泻之于内”，指出以五行学说为指导，根据药物的五行相克制胜来指导治疗。《素问 脏器法时论》的“脾恶湿，急食苦以燥之”；《素问 脏器法时论》的“脾欲缓，急食甘以缓之”；《素问 六元正纪大论》的“土郁导之”等，指出了脾病虚证宜补，实证宜泻，补用甘药，泻用苦药等，成为后世治疗脾胃病的立法原则。 二、张仲景重视脾胃对补土理论治疗脾胃病影响深远 张仲景所著《伤寒杂病论》开创了辨证论治的先河，创建了完整的理、法、方、药体系，同时也把《内经》所载的脾胃理论运用于六经辨证论治体系和杂病辨证论治体系中。书中多次强调脾胃对疾病发生、发展、转归及预防的重要影响。由于东汉末年战乱频发，该书原稿散佚，由晋代太医王叔和搜寻部分佚文整理为《伤寒论》，宋代林亿等整理杂病部分残卷为《金匮要略》。 （一）重视脾胃功能，提出“四季脾旺”观点 《金匮要略》中张仲景提出“上工治未病”的思想，体现在未病先防和既病防变两个方面，这两个方面与脾胃都有着密切的关系。首先，重视脾胃，未病先防。《金匮要略 脏腑经络先后病脉证》中张仲景明确指出“房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰”。在《金匮要略 禽兽鱼虫禁忌并治》中，张仲景又强调：“凡饮食滋味，以养于生，食之有妨，反能为害。”提示脾胃不仅在治疗疾病的过程中不容忽视，在预防疾病与保养方面也需要重视。 另外，要注意顾护脾胃，既病防变。若已经患病，张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，明确提出在疾病治疗过程中要既病防变，强调补脾胃在疾病治疗过程中可以阻止病情的发展。《金匮要略》中强调“四季脾旺不受邪”，张仲景认为，若一年四季脾气健旺，则不会受到邪气的侵袭，脾胃健旺，后天气血生化之源充足，自然正气旺盛，体质强健，能抵御外邪的入侵，这是对《内经》所言“正气存内，邪不可干”的进一步阐述，也是张仲景对发病观的高度概括。 （二）在疾病的治疗中注意顾护脾胃 《伤寒论》在立法、组方、用药上处处顾护脾胃，体现了以脾胃为本的指导思想。攻下阳明腑实之三承气汤属攻邪之峻剂，如患者脾胃素虚，使用时间过长，可损伤胃气。《伤寒论》中除严格规定了三承气汤的适应证外，又慎思细辨。如“阳明病，心下硬满者，不可攻之”，“阳明病，面合色赤，不可攻之”，“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”等。在服法上张仲景又谆谆告诫“少少温服之”，“分温再服”，用药后又再三指出“勿令致大泄下”，“得下，余勿服”等，均是对攻邪防其伤胃而言。另外，《伤寒论》中使用调胃承气汤、小承气汤时，曾反复提出“当和胃气”，“和之愈”等，也是以下而和中保胃之意。苦寒药物，易伤中焦，故张仲景在运用清法治疗阳明病热证时，辅以护中之品。如白虎汤一方面以石膏、知母清阳明亢盛之热；另一方面佐粳米、甘草调和中土。其中粳米“稼穑作甘，气味温和，禀容平之性，为后天养生之资”，寒药得之缓其寒，苦剂得之平其苦。如此相合配伍，虽有苦寒之品，亦无伤中之弊。 （三）治疗疾病，注重脾胃 《金匮要略 脏腑经络先后病脉证》提到“病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”说明下利清谷不止之里证与身体疼痛之表证并见，其虚寒里证为急为重，则急当救里，待里证解除，再治表证，否则正虚难以抗邪，邪气势必蔓延，则可生亡阳虚脱之变，说明治病当重视脾胃，将脾胃作为首要位置。《金匮要略 脏腑经络先后病脉证》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾 中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”这是根据五行的生克制化，提出肝的疾病*易传至脾，故要先调补脾，才能防止疾病的传变。同时， 《伤寒论》也详细描述了脾胃分治的相关理论“阳明多实，太阴多虚”。（四）从脾入手论治脾胃疾病 1. 温中补脾，益气生血 脾胃不足，则生化之源受损，导致气血、津液等不足，还可致寒湿、痰饮内生。而脾胃不足又多见于脾胃虚寒或是肾阳不足，火不暖土。若仅为脾胃中焦虚寒，则可考虑用理中汤之类。若是里寒更甚，脾肾阳虚，当以四逆汤一类回阳救逆方以补肾温阳暖土。 脾胃虚气血不足者，其脾胃输布运化能力不足，补益之品又多滋腻碍胃，若是用大补之法，吸收运化不力，壅滞于里，反使脾胃受累，适得其反。因此张仲