老年人麻醉与术后快速康复

**章 概述 **节 人口老龄化与麻醉 一、人口老龄化的现状 衰老是机体不可避免的过程，它既是生命本身的生理变化过程，又可能是由疾病、生活方式或不良因素暴露所致的病理过程。虽然人们关于衰老的认识在不断深入，但是如何延缓衰老引发的组织器官功能退行性改变仍然是一项世界难题。 随着科学技术的发展与社会的进步，人们的生活水平日益提高，医学水平不断提升，社会保障体系不断完善，人们的平均寿命在逐年延长。世界卫生组织通过测定全球人体素质和平均寿命，确定在发达国家 65岁以上为老年人，在发展中国家 60岁以上为老年人。此阶段的老年人又可分为年轻老年人（ 60或65～ 74岁）、一般老年人（ 75～ 89岁）、长寿老年人（ 90岁以上）。据联合国预测，未来 50～ 100年，全球人口老龄化继续处于快速发展期。人口老龄化已然成为世界各国面临的重要难题。 从全世界范围来看，我国当前仍然是老年人口*多的国家。第七次全国人口普查数据分析显示，我国 60岁及以上的老年人口已达到2.64亿，占人口总数的 18.7%。预计到2050年，我国 60岁及以上的老年人口将达到4.87亿的峰值。根据联合国的规定，一个国家或地区，年满 65岁的老年人口占总人口数的7%以上，或年满 60岁的老年人占总人口数的 10%以上，即可定义为老年型社会。可见，我国已是老年型社会。老龄化带来的社会问题和医学难题开始凸显，接受手术和麻醉的老年患者日益增多。老年患者多合并慢性基础疾病，并且大部分老年患者处于衰弱状态，这些因素都明显增加老年患者围术期的风险。当前，麻醉学科正在向围术期医学发展，在老年患者围术期管理领域，尤其是在术后快速康复方面，发挥着愈来愈重要的作用。 二、老年患者器官功能变化与麻醉特点 从40岁开始，人体的器官功能按照每年 1%的速度退化。接受手术和麻醉的老年患者常合并一种或多种疾病，如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、糖尿病等。大部分老年患者受衰弱、营养不良、用药史等多重因素的影响，围术期不良事件的发生率明显增加。为了促进老年患者术后快速康复，麻醉医师需要了解老年患者各个系统和器官的病理生理变化。在制订麻醉方案前，需要全面评估老年患者的身体状态和心理状态，参与老年患者的术前状态调整和术前准备。根据患者的具体情况，结合手术方案，制订麻醉管理方案，充分发挥“生命守护神”的作用，并参与预防和治疗术后疼痛、术后恶心呕吐等并发症。 （一）基础代谢率的改变 老年人的基础代谢率明显降低，产热能力也相应下降，体温调节功能减弱，通过寒战、血管收缩等方式调节体温的能力亦下降，全身麻醉和区域阻滞麻醉均会影响老年患者的热平衡，所以老年患者更易发生围术期低体温。低体温会增加凝血功能障碍、感染、麻醉苏醒延迟等并发症的发生率，这些并发症会严重影响患者术后康复，因此麻醉医师需格外关注老年患者术中和术后的保温问题。 （二）循环系统的病理生理改变 随着年龄增长，心脏和血管系统会发生明显变化。心脏的重量每年增长1～ 1.5g，左心室壁厚度逐年增加，主动脉弹性逐年降低。左心室壁厚度增加和后负荷增加会导致左心室舒张功能降低。心脏瓣膜也会发生变化，表现为主动脉瓣和二尖瓣瓣膜增厚、二尖瓣钙化、二尖瓣反流等。缺血性心脏病亦比较常见，吸烟、高胆固醇血症、高血压、 2型糖尿病和肥胖常加重动脉粥样硬化，从而增加缺血性心脏病的发生率。每搏量降低，收缩期延长，收缩压升高，舒张压轻微降低，外周血管阻力增加。老年人的血流分配调节能力降低，更容易发生肾脏和脑的供血不足。心房起搏细胞数量减少，到 70岁时，细胞数量减少到青少年时期的 10%。胶原和脂肪组织取代了部分心肌组织，结合心内膜下钙化和淀粉样蛋白沉积的联合作用，导致老年人易发生心律失常，*常见的心律失常为心房颤动。老年人血中的去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增加，心肌细胞和血管平滑肌细胞表面的β肾上腺素能受体上调，受体敏感性降低，并且老年患者多服用β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂，使老年患者对低血容量等情况的反应性和自主调节能力均降低。直立性低血压在老年人中亦比较常见。因此在麻醉诱导时，老年患者低血压的发生率比较高，尤其是当患者麻醉前存在血容量不足的情况时，麻醉诱导期的循环波动会更加明显。在实施老年患者的麻醉管理时，维持血流动力学平稳，可以降低心脑血管意外的发生率，对于减少术后并发症、缩短住院时间至关重要。 （三）呼吸系统的病理生理改变 老年人的外周和中枢化学感受器敏感性降低，呼吸肌的力量减弱，增加了低氧血症和高碳酸血症的发生风险。这些改变还可能加重苯二氮.类药物、阿片类药物、挥发性麻醉药导致的呼吸系统相关不良反应。 此外，老年人脊柱钙化，胸廓呈桶状，胸壁僵硬，这些改变会增加呼吸做功。胸壁和肺脏顺应性降低，小气道萎陷，改变了气体分布，肺活量降低。肺脏弹性回缩力降低，呼气末肺内气体量增多，增加了残气量。老年患者打鼾的发生率较高，咳嗽反射减弱，容易发生反流、误吸。功能残气量和闭合容量的增加导致通气血流比值失调。 65岁以后正常呼吸时即开始出现小气道闭合。长期卧床的老年患者容易发生肺不张和坠积性肺炎。老年人肺血管阻力增加，肺动脉压力升高，肺毛细血管床的横截面积缩小，肺泡 -动脉氧分压差增大，动脉血氧分压降低。肋间肌和辅助呼吸肌萎缩，用力咳嗽的能力下降。气道内的纤毛运动能力下降，支气管黏膜退化，气道清除能力降低。 上述功能的改变使老年患者成为围术期呼吸系统并发症的高发人群，严重影响老年患者术后康复，大大增加了麻醉管理的难度。保护老年患者的肺功能、减轻呼吸系统并发症成为麻醉医师的一项艰巨且重要的任务。术中建议应用肺保护性通气策略，给予良好的术后镇痛，避免疼痛影响术后早期活动和咳嗽、咳痰，预防肺不张和肺萎陷等术后肺部并发症。 （四）神经系统的病理生理改变 老年人的脑组织重量随年龄增长逐渐减轻。神经细胞通过轴突长度代偿、数量增加及新的树突连接形成，可部分抵消年龄增长带来的神经细胞退化和数量减少。当脑部受损伤时，可以出现其他的代偿方式。例如，当优势半球的语言功能受损后，非优势半球会逐渐发挥代偿作用。当小脑大面积受损时，其他运动系统会逐渐代偿。然而随着年龄增长，脊髓的代偿能力逐渐下降，认知功能障碍的发生率增加。 80岁以上的老年人失智的发生率高达20%。 由于动脉粥样硬化，老年人的脑血流量平均降低 20%。椎基底动脉供血不足的情况比较常见。老年人体内自由基蓄积，产生神经毒性。胆碱能受体和儿茶酚胺水平降低。多巴胺神经元变性达到 70%～ 80%时，即表现出帕金森病的症状。自主神经功能失衡在老年人中也较常见，从而引发围术期的血压波动和心律失常，影响体温调节和胃排空。外周神经传导速度减慢，对疼痛的感知降低。 鉴于上述神经系统的病理生理改变，老年患者合并脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病的情况较常见，且围术期脑卒中和认知功能障碍等神经系统并发症的发生率较高。其中，术后认知功能障碍是影响老年患者预后的常见并发症，麻醉医师在预防老年患者围术期神经系统并发症，尤其是预防术后认知功能障碍方面做了大量的基础研究和临床研究。 （五）内分泌系统的病理生理改变 老年人出现的胰岛素抵抗、胰岛素分泌失衡、胰岛素受体数量改变等，使其对葡萄糖的耐受性下降。老年人罹患糖尿病的风险增加， 80岁以上的老年人糖尿病发病率在20%。糖尿病患者常会并发肾功能损害、心血管疾病、视力损害和神经病变等。血糖异常是围术期的常见并发症之一，会直接影响老年患者的术后康复，全身麻醉常会掩盖低血糖症状。关注血糖水平成为围术期麻醉管理的一个重要任务。 老年人甲状腺激素的清除率降低，但由于下丘脑 -垂体-甲状腺轴的存在，体内的甲状腺激素保持在正常水平。老年人体内雌激素水平下降，影响骨代谢，导致骨质疏松。在面罩通气、搬动患者或改变体位时需要注意，避免发生骨折。 （六）消化系统的病理生理改变 肝脏重量随年龄增长减轻，老年人的肝脏血流每 10年减少10%。肝脏代谢药物的能力降低。肝脏重量和血流的减少，影响了许多药物的药代动力学和药效动力学。 老年人胃肠蠕动减慢，胃排空减慢，便秘比较常见。在麻醉诱导期和苏醒期，需注意预防反流和误吸。 （七）泌尿系统的病理生理改变 老年人肾脏是脆弱器官，不能忽视其他疾病或器官功能障碍对肾功能造成的损害，如肝功能障碍可能影响肾功能。老年人肾脏分泌促红细胞生成素（ erythropoietin，EPO）减少，发生低氧血症时， EPO刺激红细胞生成的能力下降，因此老年人对低氧的耐受能力降低。 老年人肾小球滤过率和肌酐清除率逐年降低，但是由于肌酐生成能力亦降低，使得血浆肌酐水平保持在正常范围。因此对于老年人来说，不宜应用肌酐清除率来判断肾功能。随着肾浓缩功能和水清除能力降低，肾小管功能受损。药物的排泄和清除能力降低，对于低血容量的耐受能力较差，失血性休克容易诱发肾功能急剧下降。 随着年龄的增长，血中肾素和醛固酮的水平均降低，肾脏保钠能力下降，加上饮食习惯的影响，老年人容易发生低钠血症。此外，老年人还容易发生酸中毒，进而发生高钾血症。老年男性患者前列腺疾病发生率升高，老年女性患者泌尿系统感染和尿失禁高发。为了避免出现尴尬情况，老年人会主动减少液体摄入量。因此，老年患者脱水和电解质紊乱比较常见。麻醉医师在液体管理和选择药物时需考虑到上述因素，注意围术期肾功能保护，避免发生肾功能不全，阻碍术后快速康复。 （八）骨骼肌肉系统的病理生理改变 老年人的骨骼肌肉系统存在各种退行性改变。关节炎、慢性疼痛等限制了老年人的活动和运动。骨质疏松和韧带松弛使得老年人容易发生关节脱位。在麻醉和搬动老年人的过程中要注意保护，避免用力过猛的操作，以防发生骨折或脱位。韧带钙化、体位受限常导致椎管内穿刺操作困难，大大增加了麻醉难度。 （九）营养状态的改变 老年患者胃肠道消化吸收功能减退，同时合并多种疾病，服用多种药物，影响肝脏功能，因此常存在营养不良的情况，如低蛋白血症、电解质紊乱等。营养状态较差及术前禁食、手术应激反应会抑制免疫功能，影响老年患者对手术和麻醉的耐受力。研究表明，营养不良与术后死亡、术后感染、伤口愈合不良等术后并发症有关，还可能延长住院时间。低蛋白血症会影响血浆静脉麻醉药的药代动力学，导致术后苏醒延迟。 麻醉医师应关注患者术前整体状态调整。通过特定的进食方案改善老年患者术前的营养状态，有效提高患者血清白蛋白及钠、钾、钙离子水平，减少围术期白蛋白输注量和创面引流量，在不增加术后并发症的前提下缩短住院时间。 三、老年患者的麻醉方法及麻醉药物选择 患者术中呼吸、循环等系统的平稳程度，内环境的稳定程度均与术后快速康复息息相关。麻醉医师的主要任务之一是密切监护并努力维持患者呼吸、循环等系统的平稳性，严密监测并及时纠正内环境紊乱，进而保证患者的生命安全，尽力减少术中或术后的并发症，尽量清除影响老年患者术后快速康复的障碍。为了实现这些管理目标，麻醉方法和麻醉药物的选择很关键。 （一）清醒镇静 对于接受局部麻醉的老年患者，清醒镇静可以缓解患者的紧张焦虑，减轻患者的应激反应，加快患者术后恢复。但是在对老年患者实施清醒镇静时需谨慎，应考虑到老年患者对某些麻醉药物敏感性增强，应酌情减量，同时加强生命体征监护。在药物选择方面，苯二氮.类药物使老年患者容易发生呼吸抑制，且可增加术后认知功能障碍的发生率。建议应用持续泵注α2受体激动剂，如右美托咪定，来达到镇静目的。在镇静过程中要注意监测患者的心电图、血压和脉搏血氧饱和度，出现异常情况及时予以处理。 （二）区域麻醉 区域麻醉因其镇痛效果好，应用的药物种类少，对全身影响小，多年来一直被推荐应用于老年患者的手术和麻醉