百年初心 惟新笃行:申康党委系统庆祝中国共产党成立100周年医务专家口述历史

上海申康：公立医院改革创新的先行者 口述人： 陈建平，1956年11月生，1985年2月加入中国共产党。历任上海市卫生局法规处处长、市卫生局办公室主任等职，2000年6月至2005年9月，任上海市卫生局副局长；2002年3月起，兼任上海申康投资有限公司总经理；2005年9月起，任上海申康医院发展中心主任。2015年，受聘为国务院医改领导小组专家咨询委员会专家。 长期从事医药卫生体制改革政策研究和公立医院管理实践，全程参与上海卫生事业投融资改革、管办分开、公立医院综合改革实践，积极研究探索现代医院管理制度。 口述日期：2018年3月 从2002年申康投资有限公司组建，到2005年申康医院发展中心成立，“申康”见证了上海在全国公立医院改革进程中“奋楫者先”的辛路历程，它的成长和进步是上海卫生事业改革发展的一个缩影。能给大家说说它的由来吗？基于何种背景“申康”诞生了？ 陈建平：“申康”，两个字其实很好诠释了我们医疗卫生工作者的使命和责任：“申”是上海的简称，表明我们的工作既要服务上海城市发展大局，又要体现上海城市精神；“康”表明我们事业的出发点和落脚点在于老百姓的健康福祉。 要说“申康”具体是如何诞生的，得回溯到十多年前，处在世纪之交的上海，在经历了“一年一个样、三年大变样”后，城市面貌发生了巨大变化。而与此同时，上海市级医院的基础设施建设严重滞后，百姓的抱怨屡见不鲜。老百姓说，说起来这些都是大城市的大医院，走进去却房子破、设施旧、设备老、环境杂、脏乱差，看病像到了小菜场、进了“难民营”，实在太糟糕了。 群众反映的基本都是实情。当时，我在市卫生局任副局长，分管基建。根据市领导批示要求，我组织有关单位做了一个关于“上海市级医院基本建设情况”的专题调研，调研下来情况确实糟糕：大多数市级医院房屋老旧、道路失修；许多医院的急诊室设在临时搭建的房子里，“外面一下雨，里面就淹水”；不少市级医院因为建筑面积实在太小，只能利用地下室做急诊室，利用防空洞做急诊观察病房，人多拥挤时，风险隐患很大。这些情况，既与百姓改善就医条件的期盼差距甚大，也与上海国际大都市的形象很不相称。市级医院的面貌确实到了迫切需要花大力气改变的地步了。 然而关键问题是：改造需要大量资金，钱从哪里来？为了把市级医院基本建设和改造任务纳入卫生事业发展“十五”规划中，市计委（后更名为市发展改革委）、市财政局和市卫生局一起召开了多次协调会。根据初步测算，完成**轮改造需要60个亿。但市里的财政不可能一下子拿出这么多钱。对此，市领导给我们出了一个题目：20世纪90年代以来，上海城市建设领域的许多重点工程，包括黄浦江大桥、城市快速路网等，都是通过在投融资方面改革创新、大胆突破，有效解决了“钱从哪里来”的问题，医疗卫生领域能否借鉴这些经验？ 遵循这一思路，2001年，由市政府分管卫生工作的副秘书长王荣华同志牵头，市计委、卫生局、国资办（后更名为市国资委）、财政局等单位的同志参与，还邀请复旦大学、上海社会科学院以及市金融工作党委的专家学者，组建了一个专题研究小组。我是研究小组的成员之一。这个专题小组研究建议成立一个专司卫生投融资建设的实体，作为市级医疗卫生机构国有资产的产权责任主体，统筹市级卫生国有资产的投资、经营和管理，以逐步解决市级医院基本建设落后的问题；市国资部门对该实体实行国有资产授权经营；该实体的资金可由市建设财力增量资金和卫生系统存量资产联合注入。 就这样，2002年3月，上海申康投资有限公司挂牌成立。申康投资公司在管理模式上实行理事会领导下的总经理负责制，首任理事长由王荣华同志担任，常务副理事长由市卫生局委派，副理事长由市国资办委派，理事则由市计委、市财政局、市医保局，以及市国资公司、市卫资公司这两家出资公司委派。理事会任命我兼任申康投资公司总经理。申康投资公司成立之际，市领导对我们说，市财政不可能一下子拿出60个亿，只能先给12个亿的投入，外加1个亿的贴息贷款，你们要把医院基本建设改造项目搞起来，要注重放大政府资金的效益，一定要把**轮改造任务完成好，到市里的财政情况好转了，再增加投入。 从性质上讲，申康投资公司因为专司投资建设市级公立医院，是不以营利为目的的。要让12亿的初期资金发挥出60亿体量的建设效果，没有任何现成经验可循。为破解这一难题，我们首先在申康投资公司和市级医院之间建立起以资产为纽带的责任体系。具体来说，所有市级医院是一个大型医院集团，申康投资公司就是集团总部，申康投资公司以出资人身份对市级医院的资产进行统筹管理和使用；各市级医院对其占有、使用的国有资产承担保值、增效责任。 在此基础上，申康投资公司通过资产运作、盘活存量、探索“拨改投”机制和途径等方式，确保市级医疗卫生机构国有资产的使用效率和保值增效，进而通过发挥政府对市级医院投资的导向作用，借助银行融资和有效调动存量资金，保障市级医院基本建设扎实推进；同时，市级医院的持续建设发展又促进其运营效率效益的提升，这便形成了良性循环。 2002年以来，我们共建设了86个市级医院基本建设项目，新建建筑面积418万平方米，完成总投资313亿元。自2011年12月以来，在市领导关心下，市财政已分7批下达资金，化解了市级医院基本建设债务34.83亿元。回想我们*初接手这项任务时市级医院的数量和现在差不多，但总建筑面积只有116万平方米，目前市级医院的体量几乎是在这个基础上增加了4倍的规模。同时，人民群众的就医环境和条件极大改善，市级医院的设施设备已达到或接近国际先进水平。 市级医院基本建设的成绩得到了广大人民群众的肯定，“市级医院基本建设旧貌换新颜”入选改革开放30周年健康上海十大成果。上海卫生事业投融资改革的探索，市级医院基础设施的建设和改造，为老百姓改善了就医的环境和条件，为医院夯实了跨越式发展的坚实基础，其成效远远超出了预期的目标。 我们现在知道，“申康”包含着“两块牌子”——申康投资有限公司和申康医院发展中心，如此设计是否包裹着什么深层次医药卫生体制改革思路？ 陈建平：这个绕不开“管、办分离”这件事。2003年，“非典”（SARS）疫情突如其来。疫情控制后，学界对公共卫生体系与医疗服务公平性等问题的热议与思考没有结束。有学者认为，医改过多借鉴照搬了国资国企改革的经验，以市场化为导向，使得公立医院变成了逐利者，群众“看病贵”成为突出问题。而从深层次看，同具体措施和方法相比，医疗卫生系统长期实行“管办合一”模式引发的弊端更不容忽视。卫生行政部门如果既“办医院”又“管医院”，不仅会导致责任主体模糊、“管办不分、政事不分、权责不清”，还会削弱其公共管理职能，带来监管缺位、执法不严等一系列问题，难以为医改持续深入推进提供有力保障。 党中央很早就注意到了“管办合一”可能带来的弊端，并希望将转变政府职能作为医药卫生体制改革的重要抓手。早在2001年，国家和相关部门领导在全国医改大会、医改专题座谈会等多个场合上反复强调：卫生行政部门要从“办医院”转向“管医院”，不当医院的“总院长”。这是具有很强战略性和前瞻性的论述，但由于“管办分离”改革涉及行政部门职权的调整和变化，在实施过程中普遍遇到了较大困难。 SARS后的第二年，也就是2004年，时任中共中央政治局委员、国务院副总理兼卫生部部长吴仪同志向时任上海市市长韩正同志提出，上海在探索卫生事业投融资改革上取得了一定进展，是不是还可以在“政事分开”的基础上进一步探索“管办分离”？先行先试，为全国提供可复制、可推广的经验。 实际上，在我们率先推进的卫生事业投融资改革中，很重要的一条就是理顺政府部门与医疗卫生行业及市级医院的关系。申康作为市级医院国有资产出资人代表的地位已经确立，市卫生局从“办卫生”到“管卫生”的转变也已经在进行中。所以，如果能在原来的基础上进一步厘清市卫生行政部门的全行业管理职能与申康的办医主体职责，“管办分离”就水到渠成了。 同年，市政府再次牵头成立专题研究组，经此次研究，我们对“管”和“办”形成了更严密、明晰的界定。2005年4月，市政府正式印发《关于推进本市市级医疗机构管办分离的改革方案》。在基本思路和举措上，方案提出将市卫生部门与原直属市级公立医疗机构的关系转变为行业管理关系，具体办医职能交由上海申康医院发展中心（简称“申康医院发展中心”或“申康中心”）承担；申康医院发展中心受国资委委托，对市级公立医疗机构的国有资产实施监督管理，履行出资人职责，承担国有资产保值增效责任。 同年9月9日，申康医院发展中心正式成立；同时原来的申康投资公司继续保留，实行“两块牌子、一套班子”。按照改革方案要求，申康医院发展中心在管理模式上实行理事会领导下的主任负责制，首任理事长由市政府副秘书长姚明宝同志担任，副理事长由市国资委、市卫生局委派，理事则由市发改委、市教委、市金融党工委、市财政局、市医保局、市干保局、市食药监局以及上海第二医科大学（后更名为上海交通大学医学院）、上海中医药大学委派。市政府任命我担任申康中心主任，也是理事会成员之一。 “管办分离”新模式下的申康中心成为“两个责任主体”，即“市级公立医疗机构国有资产投资管理运营的责任主体”和“市政府办医的责任主体”。作为医药卫生体制改革的重大举措之一——省级层面公立医院“管办分离”在上海率先落地实施，这在全国是首开先河的。 如今，申康首创的“院长绩效考核”“医院精细化管理”“医联工程”等实践经验，在全国范围内复制推广，这一整套改革制度是否有一条主线？ 陈建平：就在申康中心成立之初，我们与交通大学的专家一起开展课题研究，梳理了老百姓看病就医的突出问题，提出了“改善服务、提高质量、控制费用、便民利民”的“十六字方针”，先后推出急诊绿色通道、便民服务中心、一站式付费、日间手术和日间化疗、多学科整合门诊、预约就诊等一系列便民举措。 “十六字方针”已成为申康中心和市级医院所有工作的出发点和落脚点，各项便民举措持续丰富和优化——医院流程布局更合理了，看病检查拿药减少排队了；看病预约途径多了，等待时间短了。 有了好的设施、流程，看病还是要靠医生。在卫生系统，长期以来，职称晋升、评优评先，更多是看科研论文发表、课题项目、科技奖项。问题是，老百姓看病，想找的是一个会看病的医生，而不是找一个论文多的专家。所以，申康中心一直强调提高市级医院医务人员的临床技能，始终坚持向临床倾斜，更多支持临床需求大、应用价值高、诊疗效果好的项目。 全力构建现代医院管理制度是推动医院发展改革的重要抓手。十多年来，我们积极构建包括战略规划管理、全面预算管理、绩效管理、投资建设管理、资产管理、审计监督、内控制度及实时数据监测分析等在内的出资人管理环路，与医院内部管理融合，将“出资人管理”和“医院内部管理”这两个管理闭环打造成为两个“管理同心圆”。 我举几个例子。比如，2006年起，我们在全国范围内率先实施市级医院院长绩效考核，构建起以公益性为核心、注重运行绩效的指标体系。在结果运用上，绩效考核结果分为A、B、C、D四等，作为院长年度绩效奖惩、选拔任用、评优评先的重要依据。12年来，在获得A等和B等的医院中，先后有14位院长、书记被提拔任用，1家医院院长、书记因考核D等被免职。 这是一整套精细化的院长绩效考核制度，深深包裹着公立医院“办医为民”的宗旨，获得上海市决策咨询研究成果一等奖和中国医院科技创新一等奖，并被纳入国家“深化医药卫生体制改革典型案例”，向全国推广。 再举例来说。2012年起，在实施市级医院院长绩效考核的基础上，为破除沿用多年的医务人员收入与医院和科室经济收入挂钩的分配模式，探索实行以“八要素、两切断、一转变”为核心的内部绩效考核和分配制度改革。 “八要素”是指根据医生、医技、护士等岗位特点，以工作量、服务质量、工作难易度、病人满意度、费用控制、成本控制、医德医风、临床科研教学等要素为核心，构建新的岗位绩效考核指标体系，并将“八要素”的绩效考核结果与医务人员个人收入分配直接挂钩，形成“总量调控、结构优化、多劳多得、优绩优酬”的分配新模式。由此，推动实现“两切断、一转变”的目标：即切断医务人员收入与科室经济收入之间的直接挂钩关系，切断医务人员收入与药品、检验检查、耗材收入之间的直接挂钩关系；将以科室收支结余为基数的分配模式，转变为以内部绩效考核为依据的收入分配制度。这样一来，医生可以专注于看病，不用去算“经济账”；而且“做多做少”“做好做差”“做难做易”、病人满意与否、医德医风好坏等，体现在薪酬上都是不一样的。这又是我们上海医疗卫生系统的一个创造性举措。 在实施市级医院院长绩效考核和推动市级医院实施内部绩效考核与分配制度改革的基础上，为校正病种结构对绩效指标的影响，引导市级医院转变发展方式，走提高临床技能、临床科技创新能力的内涵发展之路，我们从2013年起开展病种绩效分析评价。 简单讲，两家医院开展外科手术，一家医院开5台阑尾炎切除手术，另一家医院开5台胰腺癌切除手术，两者间的难易程度、耗费精力完全不同，体现在院长绩效考核上也应当有差异。我们用病种的结构来校正医院的绩效指标，告诉大家“做难做易不一样”。 从开展市级医院院长绩效考核，到推进医院内部绩效考核和分配制度改革，再到引入病种绩效分析评价，用病种结构、病种和手术难度来校正医院和医务人员的绩效表现，引导医院“看大病”“解难症”，我们始终围绕坚持公益性、保持高效率、调动积极性、发展可持续的改革目标，推动医院内部运行机制发生根本性改变。现代医院管理制度的构建也逐渐成形。 要确保管理“同心圆”两个闭环精细化运行，离不开“医联工程”支撑。医联工程从2006年起步，由科技部和上海市共同启动建设，建设初衷是实现医院间临床信息共享，减少重复检验检查，方便就医。经过十余年的建设和积累，医联平台的影像资料、检验检查报告、医嘱、个人诊疗档案数据量合计已接近1.9PB（1PB相当于1024TB、1024×1024GB）。2011年5月，时任世界卫生组织总干事陈冯富珍来访上海时高度评价上海医联工程“规模之大、功能之全、覆盖面之广，世界一流”。 目前医联平台的实时大数据主要有三方面的应用，*主要的是服务患者。患者想到市级医院看专家门诊，可以通过医联网、医联app、微信公众号等多种渠道进行免费的实名制预约，我们所有市级医院92%的专家门诊号源都开放预约，按预约的时间段去看病，能缩短等待的时间。 同时，按照全市统一部署，市级医院严格执行“开放50%的专家号源、提前50%的时间”，向社区卫生服务中心和家庭医生开放号源的要求，支持分级诊疗工作，也就是说患者通过社区家庭医生转诊，能更早预约到市级医院的专家号源。 在就诊过程中和就诊后，医联也按照“数据多跑路、患者少跑腿”的原则，开发了许多便捷应用。比如，医生可以通过医联平台查看患者在其他市级医院就诊的信息，查询调阅CT等影像资料、检验检查结果，提高了诊疗效率，降低了就医成本。 在急危重症抢救中，医联工程更可以起到关键作用。在2016年上海突发的一起车祸中，伤者被送进医院时昏迷不醒，除了随身携带的一张身份证，无法提供基础病史信息。基于医联，仅通过这张身份证就可以瞬间调阅到该患者在市级医院就诊的信息，为抓紧制订抢救方案、提高救治成功率赢得了宝贵时间。 医联工程在服务医生、服务管理方面也有很多应用。服务医生的应用主要体现在提高诊疗服务的质量和安全性方面，医联信息平台事先储备了完整规范的临床知识库，涵盖药品配伍禁忌、有关疾病的药物使用禁忌等内容，一旦医生开具处方中有潜在风险，平台都能实时自动给出安全警示。对重复检验检查和重复用药，平台也能实时给出智能提醒。 服务管理的应用主要体现在实时数据的采集和分析、提供决策参考上。院长绩效考核的定量指标也是从医联平台自动抓取的，病种和手术难度评价直接基于平台数据测算，确保了考核权威、公正和高效。 2012年以来，医联工程先后荣获市科技进步一等奖、国家科技进步二等奖、联合国人居署改善居住环境*佳范例奖等。 2017年7月，国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》。在这之前，国务院医改办曾委托我们围绕“建立现代医院管理制度”主题，结合申康中心十余年的改革探索，开展专题研究课题，并以此作为制定指导意见的基础性材料之一。这也就意味着申康中心首创的“管办分开”“院长绩效考核”“医院精细化管理”“医联工程”等实践经验在全国范围内复制推广。专题研究还获得了第五届中国管理科学学会管理科学奖。 乘风破浪十多年，“申康”推行的创举很多，成效如何？尤其是与老百姓获得感紧密相关的成果有哪些？ 陈建平：在与国际同道交流时，他们常把申康中心及市级医院统称为申康集团。截至2018年，申康中心共有38家医院，其中28家医院的投资、预算、资产、运营、绩效管理等隶属于申康中心，另10家为合作共建医院，包括6家国家卫生健康委员会在沪委管医院、3家海军军医大学（原第二军医大学）附属医院和中福会国际和平妇婴保健院。 从2017年的统计数字看，上述38家市级医院职工总数为6.67万人，占全市卫生系统职工总数的29%；开放床位3.86万张，占全市卫生系统床位数的29%；年完成门诊服务量占全市医疗机构业务总量的29%，急诊服务量占全市的41%，住院服务量占全市的53%，住院手术服务量占全市的62%。上海市级医院成为上海医疗卫生系统当仁不让的主力军。 说到“主力军”，还不得不提我们的一位重量级新成员——上海市质子重离子医院。2015年，根据市委、市政府的部署，申康中心、锦江集团、上海电气集团共同投资建设的上海市质子重离子医院正式开业试运行，这是申康集团*年轻的成员。 质子重离子放疗技术是目前世界上*尖端、*先进的肿瘤放疗技术，以治疗癌症效果好、毒副作用小而被誉为“杀癌利剑”。自2003年起，上海“十年磨一剑”，成功引进质子重离子系统设备，建成了全球**家质子重离子医院。截至目前，在全世界范围内，质子重离子一体机一共只有5台，德国2台，日本、意大利各1台，还有1台就在中国上海。 质子重离子医院开业至今，共收治近1500例患者，其中鼻咽癌、颅内颅底肿瘤、肺癌、肝癌、前列腺癌等重点病种的收治占比超过六成。开业头3年，我们的年收治数已经达到了国际先进粒子中心历时10年左右才能达到的水平。“十年磨一剑”凝聚着历任市委、市政府领导的高度重视和大力关心。 纵向比较，以申康中心成立的2005年为基准来看2017年的数据，我们感到非常欣慰。从资源效率指标看，市级医院医生人均手术量、出院量、门急诊量年均增幅分别为11%、7%、4%；平均住院日年均减少0.81天（从2005年的16.09天降至2017年的6.35天），有限医疗资源得到充分利用。 从医疗费用指标看，2005年以来，市级医院的门急诊均次费、出院均次费年均增幅不到4%，与上海同期CPI增幅接近，远低于经济增速，凸显了上海市级医院的公益性。 从成本控制指标看，市级医院每万元医疗收入卫生材料支出实现12年零增长；市级医院新建建筑面积增加4倍，但能耗量年均增幅仅为4%，单位建筑面积能耗量年均下降1.7%；每万元业务收入能耗量年均下降9.3%，节能降耗成为市级医院的共识。 从内涵发展指标看，12年来，市级医院获得的国家级项目和纵向科研经费年均增长15.6%和17.0%，发表SCI论文数量年均增长27.2%。与2013年相比，2017年市级医院高难度病例数量增加了79%，三四级手术数量增加了95%。市级医院核心竞争力不断增强。 如果我们把上海市级医院的上述指标同全国2060家三级医院的情况做横向对比，上海市级医院的效率指标高于全国平均水平。正因为如此，在综合考虑医疗质量、价格等方面因素后，全国各地的患者更愿意到上海市级医院来就医，在某种程度上已经形成了上海医疗服务的品牌效应。 我们也十分关注世界发达国家同类医院集团的情况，如新加坡的“新保集团”（辖10家医院）、法国巴黎的公立医院集团（辖37家医院），与它们开展横向比较。上海的市级医院在有些方面也已经达到甚至超出了世界知名医院集团的水平。和这些医院集团相比，无论是从门诊人次数还是从手术人次数上看，上海市级医院的医生工作量更大、效率更高。但我们也看到差距，比如，在医生护士人员结构比例上，我们与国际先进水平相比还有较大差距，我们的护士还是太少了。 申康中心这十几年一路走来，我们不断探索创新，取得的经验既得到了上级充分肯定，国务院和国家卫生健康委员会有关领导多次在全国医改相关工作会议上点名表扬申康，号召全国学习上海医改有关经验；也得到市级医院广泛认同，我们基于医联实时数据分析编辑制作的《绩效简报》和《财务简报》，已经成为院领导实施医院管理的白皮书。 展望未来，申康中心将牢记办好市级公立医院的初心，坚持“改善服务、提高质量、控制费用、便民利民”的十六字方针，更加注重临床技能、临床科研和创新，进一步提升上海市级医院的服务水平和综合竞争力，为上海医疗卫生事业发展做出我们的贡献。