临床基本机能学(诊断技能分册)(第2版)

**章 问诊与病史采集 （1）学习怎样与患者交流，在问诊过程中需注意哪些医德与涵养。 （2）掌握主诉、现病史的定义。 （3）掌握病史询问的内容，重点掌握现病史的询问。 （4）熟悉问诊的方法及技巧。 （5）了解问诊的重要性。 **节 问诊的重要性 问诊是医师通过对患者或知情人员（如家属、同事等）的系统询问获取病史资料，经过综合分析而提出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段，是诊断疾病的重要环节。通过问诊所获取的病史资料对了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况，对诊断具有极其重要的意义。病史资料的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，一方面可提示医师进行体格检查的重点、进行实验室检查和辅助检查的方向；另一方面，在临床工作中有些疾病常常通过问诊即可基本确立诊断。问诊也是进行医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，正确的问诊方法和良好的问诊技巧，常使患者感到医师的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。如果不注意问诊的技巧和方法，很可能得不到临床诊断和处理所必需的详细而可靠的病史资料，这是临床工作中误诊和漏诊的常见原因。 根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可将问诊分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院患者所要求的全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。前者是后者的基础，初学者应从学习全面系统的问诊开始。 第二节 问诊的内容 1.一般项目 一般项目（general data）包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。这些项目看似简单平常，但缺一不可，记录时应逐项仔细填写。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。 2.主诉 主诉（chief complaint）为患者感受*主要的痛苦或*明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊*主要的原因及其持续时间。主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供疾病的诊断线索。主诉一般是促使患者看病的情况，如“发热、咳痰6天，加重伴胸痛2天”；有时却完全是一种客观事实，如“Ｂ超发现左肾结石”、“胸片发现右肺肿块”等；更多的情况是医生根据问诊获得的资料综合概括出来的，如“转移性右下腹痛8小时”、“腹痛、腹胀并肛门停止排气排便2天”、“渐进性吞咽困难1个月”等。主诉应突出特点，一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，让医学专业人士一看就能够做出**诊断，如“腹痛、腹胀并肛门停止排气排便2天”，让人看后很容易想到“机械性肠梗阻”的诊断。 书写主诉时应该注意的事项：①主诉应简明扼要，能正确反映疾病的主要问题。②尽量不用诊断或检验结果作为主诉，如“患糖尿病6年”或“患高血压病 1年”。但有时对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用如“患白血病3年，经检验复发7天”、“1周前超声检查发现胆囊结石”的方式记录。③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写，如“活动后心悸气短3年，加重伴双下肢水肿2周”。④要体现症状或体征、部位、时间三要素。⑤主诉一般不超过20字。 3.现病史 现病史（history of present illness）是病史中的主体部分，是围绕主诉记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。 （1）起病情况与患病时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点。有的疾病起病急骤，如脑出血、心绞痛发作、急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、风湿性心瓣膜病、慢性肾炎等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。 （2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。如消化性溃疡的主要症状特点为上腹部疼痛，具有节律性，可持续数日或数周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节性发病等特点。了解主要症状的特点对判断疾病所在的器官及病变的部位和性质很有帮助。如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。 （3）病因与诱因：了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒等）和诱因（如气候变化、情绪改变、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者对直接或近期的病因容易提出，当病因比较复杂或病程较长时，要患者说出病因往往有一定的困难，这时医师应进行科学的归纳和分析。 （4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿的患者，在乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛病史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑急性心肌梗死的可能。 （5）伴随病状：在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。伴随症状常常是鉴别诊断的依据或提示出现了并发症。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状。一份完整的病史不应放过任何一个主要症状之外的细微伴随迹象。 （6）诊治经过：询问患者本次就诊前是否接受过其他医疗单位诊治，接受过什么诊断措施及其结果，若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考，但不可以代替自己的分析和判断。 （7）病程中的一般情况：包括患病后的精神、体力、饮食、睡眠与大小便情况等。这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。 4.既往史 既往史（past history）是指患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。例如，风湿性心瓣膜病患者过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患者过去是否有过高血压。此外，对主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应仔细询问。 5.系统回顾 系统回顾（review of systems）由一系列直接提问组成，用来作为*后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。它可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。实际应用时，可在每个系统询问2～4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，一般说来，可以过渡到下一个系统，也可以根据情况变通调整一些内容。系统回顾常包括对呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统的症状及特点的查询。 6.个人史 个人史包括以下几点。 （1）社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。过去某段时间是否去过疫源地。 （2）职业及工作条件：包括工种、劳动环境，对毒物、放射性的接触情况及时间。 （3）习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。 （4）冶游性病史：是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。 7.婚姻史 婚姻史（marital history）记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、夫妻关系等。 8.月经史与生育史 月经史（menstrual history）记录月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下。 例如： 生育史（childbearing history）记录妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。 9.家族史 家族史（family history）应询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况。 第三节　问诊技巧 问诊的技巧需要反复的实践才能得到灵活运用和逐步提高，问诊时需要掌握下列基本的技巧与方法。 1.注意问诊的态度和举止 问诊时医师对患者要有高度的责任感和同情心，态度要和蔼可亲，耐心体贴，举止要友善端庄，适度得体，不可审问式地、急不可耐地询问病史，也不可责难性地提问，以免患者产生防御或恐惧心理。医师应创造一种宽松和谐的氛围，使患者感到医师的亲切与可信，愿意忍着痛苦来回答医师的提问，甚至能使患者讲出原想隐瞒的敏感事情，交谈时采取前倾姿势（posture）以表示正注意倾听，适当的时候应微笑或赞许地点头示意，可予恰当的鼓励提高患者的自信，从而顺利完成病史采集。 2.问诊语言要通俗易懂 问诊时语言一定要通俗化、平民化，避免使用医学术语。例如，问患者是否有鼻子出血，不应这样问“您有没有鼻衄？”问患者是否有急于想解大便和有拉不完的感觉，不要使用医学术语“里急后重”；还有诸如“端坐呼吸”、“夜间阵发性呼吸困难”、“牵涉痛”等应予以避免。这些医学术语，对于医务人员来说耳熟能详，但对于患者来讲可能是闻所未闻，这就难免发生理解错误或难于理解的情况，结果可能会是一个尴尬的场景或是无端地浪费时间。 3.要紧密围绕病情进行询问 临床上有时能遇见这样的情况，那就是有些患者滔滔不绝地讲述一大堆，与病情似乎有关，其实离题太远。这就需要医师来掌控问诊过程，及时根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，务必使患者所诉内容紧密联系病情，既不离题太远，又包含了该病比较详细的诊疗经过，例如，是否到医院看过？到哪家医院做过哪些检查和治疗？疗效如何？还包括与该病相关的其他病史，如既往史、个人史、月经史、婚姻生育史和家族史。 4.问诊过程中始终要抓住重点 问诊时以主诉为重点，由简易问题询问开始，逐步深入地进行有目的、有层次、有顺序的询问。把主诉相关情况尽可能问仔细、问清楚，并且要针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。例如，对一个主诉腹痛多次加重１小时的患者，问诊过程中应以腹痛为重点，询问患者腹痛的部位、性质、程度、发生的时间、有无放射痛；什么情况下腹痛会加重，什么情况下腹痛能得以缓解；再询问腹痛的伴随症状，有无发热、腹泻等，便于鉴别诊断。如果腹痛伴发热、黄疸，应考虑可能是胆囊炎或病毒性肝炎；腹痛伴休克临床表现，应考虑可能是胃肠等脏器穿孔引起的外科急腹症；腹痛伴恶心、呕吐和腹泻，多为急性胃肠炎；腹痛伴尿频、血尿，大多数系尿路结石或感染。 5.应避免暗示性问诊和逼问 为了保证病史资料的可靠性，一定要避免暗示性问诊，绝对不能生硬地逼问。暗示性问诊是一种带特定倾向性答案的问诊方式，如“你应该有肚子痛吧?”、“你的肚子痛在吃油腻饮食后会加重吧?”等。如果患者默认或随声附和，就可能得到错误的诊断依据。正确的问诊应该是“你有没有肚子痛？”“你的肚子痛在什么情况下能减轻，在什么情况下会加重呢?”另外要注意的是，当患