手术体位护理学(精)

**篇总论 **章手术体位护理概述与发展 第二章**节手术体位护理发展 在19世纪科学和社会发展的背景下，外科学进入快速发展阶段，与此同时，手术体位的发展应运而生。手术体位安置的目的是充分显露手术野，便于手术医生操作。其基本原理是由于地球引力作用，产生器官、组织的移动，从而形成自然腔隙。随着高端医疗设备在手术诊疗领域中更加广泛的应用，进一步促进了手术外科专业和亚专科的快速发展，同时手术体位安置的要求也越来越高，评价标准越来越精准，手术体位安置成为手术室护理的核心技术之一。手术体位护理也从传统的、简单的安置方法，发展成依赖体位设备、体位防护的各类优质材料辅助的方法，形成了复杂的、专科特点显著的手术体位护理技术。 21世纪，随着外科手术微创技术的发展，手术方式多样化和手术入路多形式等，手术医生对手术体位的摆放也提出了更高的要求。不同的外科手术操作者，常需采用不同的手术体位来满足手术中操作的需要，适宜的手术体位摆放能够使手术视野充分显露，确保手术顺利进行。不同的手术方式或手术入路常需要不同的手术体位，同一手术体位在某种程度上又适用于多种手术，手术体位摆放既要达到易于显露手术野和便于手术操作的目的，又要全面考虑患者的正常生理功能需求，避免术中出现各种因患者体位摆放不当而引起的皮肤、肌肉、血管、神经等的损伤。 临床手术体位护理根据手术方式的不同，可分为传统开放手术体位护理、现代微创手术体位护理、机器人辅助手术体位护理及复合手术（DSA、CT、MRI）体位护理。 一、传统开放手术体位护理 传统开放手术体位常见的有五种类型：仰卧位、侧卧位、俯卧位、截石位和坐位。传统手术体位安置方法，重点是借助地球引力作用，结合体位辅助设备、工具和支撑垫，显露手术野，以满足外科医生手术诊疗的操作目的。手术体位护理方面：从术前安置体位物品准备、患者个体特点、手术时间预估、体位固定设备选择、受压部位防护，以及发生意外伤害应急处理等进行护理，后续章节有详细阐述。 二、现代微创手术体位护理 从20世纪80年代末起，微创外科手术在医学领域广泛应用，1987年法国医生Mouret完成**例腹腔镜手术，标志着微创医学里程碑的诞生。随着科学技术的发展，“微创”这一概念已深入外科手术的各种领域并得以全面开展，从利用人体自然腔隙到手术无须开刀，只需在患者身上做1～3个直径0.5～1.0cm的小孔，患者不留瘢痕、无疼痛感，3～5天便可完成检查、治疗、康复全过程。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，降低了传统手术对人体的伤害，极大地减少了疾病给患者带来的不便和痛苦。 现代微创手术的开展与不断改进，与医疗器械和设备的发展密不可分，同时也不断地改变传统手术体位安置方法与护理干预措施。与传统手术体位安置方法相比较，微创手术体位安置要求更加精细和专科化。传统手术体位因切口大，直视下操作手术，对体位要求比较粗犷，而微创手术在狭小空间内应用器械操作，体位安置角度可影响视野和手术操作。因此现代微创手术体位护理已经向专科化方向发展。 三、机器人辅助手术体位护理 2006年达芬奇外科手术系统就已经进入中国医疗市场，然而由于达芬奇手术机器人属于一类医疗器械，国内任何医院引进该设备，均需国家卫生健康委员会直接批准，所以引入速度一直较慢，截至目前，中国总装机量尚不足60台，但达芬奇手术机器人手术量日益增长，相比美国，中国医疗机器人的需求空间更大。随着手术机器人国产化，机器人辅助下的手术会越来越多，而机器人手术的体位安置与护理，不仅需考虑手术野显露和手术操作便利性问题，还要在术前进行周密的手术体位计划、设备安置、手术床放置角度等全面的布局。临床专科机器人手术，因亚专科手术和精准医疗发展，手术体位及手术间布局要求也不尽相同，这也是当前手术室临床护理中的一项创新技术。 四、复合手术（DSA、CT、MRI）体位护理 DSA（digital　subtraction　angiography），即通过对血管造影的影像数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，这种技术称作数字减影血管造影技术，其特点是图像清晰、分辨率高，为观察血管病变、血管狭窄的定位测量、诊断及介入治疗提供了真实的立体图像，为各种介入治疗提供了**条件。DSA主要适用于全身血管性疾病及肿瘤的检查与治疗。在DSA技术引导下，联合内科造影、介入技术和外科手术治疗技术，为患者提供一站式手术治疗服务，统称为杂道交手术，适合复杂的心脏血管、周围血管、神经血管等需要内外科联合治疗的患者。该手术体位根据患者病变部位，结合DSA成像技术需要的三维模型建立，在手术中进行动态调整，体位护理呈现与设备调节的高度吻合。 近几年，随着高科技医疗设备在临床手术治疗中的应用，MRI介导的神经外科手术广泛开展，现阶段分轨道可移动术中MRI和术中固定MRI，通过转运与患者手术间相连的MRI室来实现，术中体位安置与MRI使用方式相关，同时在体位设备选择、体位用品材质要求及体位护理措施干预方面，均要求考虑磁兼容性。 术中CT采用轨道滑动方式，适用于骨科手术患者，成像后三维重建，与术前模拟图像进行对比，使术者对骨折的了解更加全面，在内植物的放置位置，进针或进钉的方向，以及骨折复位等方面都可为手术提供指导，同时还可以节省手术时间，减少患者术中出血。需应用CT的患者，体位用具和材质不能影响X线的穿透和成像，进行CT扫描时，患者体位周围应避免金属类物质出现，杜绝安全隐患。 五、手术体位护理发展趋势 安全、舒适、专业的手术体位安置是手术室临床护理的核心技术，不仅便于术者操作顺利，更重要的是，专业的手术体位安置可以避免患者器官、神经、血管、皮肤等各种损伤，保障患者手术安全。因此，手术室护理人员应遵循体位摆放“专业、安全、舒适”的原则，结合专科手术特色、患者基础疾病、术前病情评估、手术医生操作特点、体位用具等因素，选择正确安置方法，增加术中体位受压部位观察频次，及时发现问题并采取相应护理干预措施。术后对体位受压部位进行结果评估、损伤处理及规范交班，形成从术前、术中到术后体位护理链式无缝管理模式。（高兴莲） 第二节手术体位相关术语与临床意义 一、手术体位相关术语 （一）标准手术体位及相关并发症术语 1.标准手术体位（standardized　patient　position）由手术医生、麻醉医生、手术室护士共同确认和执行，根据生理学和解剖学知识，选择正确的体位设备和用品，充分显露手术野，确保患者安全与舒适。标准手术体位包括仰卧位、侧卧位、俯卧位，其他手术体位都在标准体位基础上演变而来。 2.手术体位并发症麻醉状态下为了手术需要固定或变动患者体位时，如果着力不当，使患者软组织、神经或血管所受的压力和拉力超过机体的耐受程度，即可引起损伤，尤其是表浅部位的周围神经*易受损。常易发生的损伤有周围神经损伤（如颈丛神经损伤、臂丛神经损伤、桡神经损伤、尺神经损伤、腓总神经损伤）、颈髓损伤性瘫痪、眼部损伤、面部软组织损伤。 3.仰卧位低血压综合征（supine　hypotension　syndrome）是由于妊娠晚期孕妇在仰卧时，增大的子宫压迫下腔静脉及腹主动脉，下腔静脉受压后导致全身静脉血回流不畅，回心血量减少，心排血量也就随之减少，而出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心率加快及不同程度血压下降，当改变卧姿（左侧卧位）时，患者腹腔大血管受压减轻，回心血量增加，上述症状即减轻或消失的一组综合征。 4.直立性低血压术中患者在麻醉状态下根据手术需要改变体位而引起的自主神经反射受损或血管内容量明显不足，血压显著下降，这种现象称为直立性低血压。直立性低血压可引起头晕、大汗淋漓、晕厥，甚至心绞痛、脑卒中或休克等症状。 5.器官损伤由于手术体位不当造成的器官损伤，包括生殖器官损伤、颈椎损伤、眼部损伤、急性肺水肿等。 6.周围神经损伤麻醉状态下变动或固定体位时，如着力点不当，会使软组织、神经或血管发生损伤，尤以表浅的周围神经受损常见，如腓总神经、臂丛神经和桡神经等。其中*易受损伤的是腓总神经，原因是其走行表浅，易受支腿架及约束的挤压而损伤，使肢体发生暂时性麻痹及功能障碍。 7.肌肉损伤由于体重不均、机械压力、手术时间过长、手术体位不当等，肌肉组织较薄弱的部位长时间受压或关节保护不当致肌肉长时间受力，而造成的肌肉损伤。肌肉损伤后，伤处疼痛、肿胀、压痛或痉挛，触之发硬。受伤的肌肉做主动收缩或被动拉长动作时，疼痛加重。 （二）手术体位压力及压力性损伤相关术语 1.压力局部组织受到持续的垂直压力，当压力超过局部毛细血管压时血流被阻断，造成组织坏死。单位面积所承受压力越大，引起组织坏死所需时间越短。 2.剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血流供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 3.摩擦力即相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对滑动的力。摩擦力的方向与运动方向相反。患者活动时皮肤受床单等表面逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、引流液等刺激容易产生压伤。 4.毛细血管压力正常的皮肤毛细血管内压力为12～30mmHg，局部压力＞16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。局部压力＞30～35mmHg，持续2～4h，即可引起压力性损伤。 5.皮肤压力性损伤是发生于皮肤或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或因医疗器械或其他设备引发的损伤，表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。 6.压红软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min褪色，不会形成压伤，如持续发红，则表明软组织损伤。 7.1期压力性损伤局部组织表皮完整，出现压之不变白红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。颜色改变不包括紫色或褐红色变化，出现这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。 8.2期压力性损伤部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不显露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中，骶尾骨、足跟等处受剪切力的影响通常会导致2期压力性损伤。该期皮肤损伤应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（如皮肤撕裂、烧伤、擦伤）相鉴别。 9.3期压力性损伤皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度因解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在但不显露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨骼。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，则出现不明确分期的压力性损伤。 10.4期压力性损伤全层皮肤和组织损失，溃疡面显露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷、潜行、窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，则出现不明确分期的压力性损伤。 11.深部组织压力性损伤完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色的改变。深肤色人群皮肤颜色变化表现可能不同。此类损伤是骨隆突处强烈的和（或）持续的压力和剪切力导致的。伤口可能会迅速发展，显露组织损伤的实际程度，