抑郁症与临床疾病:哈佛医学院附属布莱根妇女医院诊疗指南

第1章 抑郁症和躯体疾病之间的联系 引言 医学漫长而复杂的历史映射出人类历史的进程。实际上，医学史上的里程碑事件在脱离文化背景的条件下 会让人难以理解。当前贯穿医学史的还原论思潮，在识别、定义疾病和指导特殊的、高度发展的疾病治疗中发 挥着重要作用。然而，这可能会在评估和管理方面产生人为边界，导致医生对患者的护理断层，甚至变差。一种更现代的方法在更大范围的临床和实践的背景下重新定义了患者。这种转变证实了跨学科方法的价值，在这个方法中，以患者而不是疾病为治疗核心。这也是一种更好地去理解疾病机制的过渡方式，同时也便于更好地认识生理与心理健康的重叠部分。曾经的二元论认为这两个领域处于医学实践的相反两极，但不否认二者的互相影响，并且永远不能将二者完全分隔开。 本书聚焦于这个层面上，探索躯体疾病与*常见的精神疾病 —抑郁症之间的联系。现在躯体疾病与抑郁症之间的关联似乎比以前所认识到的更为广泛和密切。这些关联或许被认为是巧合、因果关系或者共同潜在的病理机制的结果。这些联系正引领临床实践向一个新的、 更为统一的方向发展。 在本章中，我们将回顾临床患者中抑郁障碍的鉴别诊断，包括医疗机构中对抑郁症的筛查和治疗的简要考虑，以及可在住院和门诊患者中实施分层和治疗的方案。之后，我们将更深入地研究抑郁症与躯体疾病之间的关系，回顾已知导致抑郁症的原因和治疗方法，并将抑郁作为情绪和生理障碍的*终共同途径来考察。*后，我们回顾了抑郁症和躯体疾病的协同效应，从功能状态、生活质量的下降，到自杀率和其他形式生理死亡率的上升。本章中不会重点讲述治疗，后面章节会有关于治疗的详细介绍。本章将重申早期干预和协同式照护的关键，因为这些治疗原则可以在医疗环境中实施，对于提升治疗效果意义重大。 从历史发展的角度出发，有助于我们更好地了解当前躯体疾病患者的抑郁症。这篇综述反映了人类应对“疯狂”的方法的自然演变。该领域早期的学者对于精神病理学做了丰富的描述，而后来的人提出了病因机制以及治疗模式。 历史背景 有记载表明抑郁症构成的历史是漫长且多样的。正如斯坦利·杰克逊（Stanley Jackson）在他的《忧郁与抑郁史》（Melancholia and Depression）中指出，对抑郁的描述可以追溯到两千多年前，但具有惊人的一致性。杰克逊叙述了过去多种多样的抑郁术语，包括感觉低落、不开心、沮丧、泄气、失望、灰心、忧郁、悲伤、抑郁、绝望。在杰克逊看来，抑郁深埋在人类的心中1。 “忧郁”这个词可以追溯到希腊和罗马时期的体液学说，那时希波克拉底提出“忧郁气质”与“黑胆汁”的过度产生有关2 。这种对抑郁的身心相互作用的早期观察渗透在我们对于抑郁的概念化之中。 …… …… 现今肯德勒（Kendler）等13提出抑郁是“典型的多因素疾病”，受多种因素影响，包括易感基因、不良家庭环境、儿童期性虐待、父母早逝、个性敏感、早发性焦虑和行为障碍、创伤事件和重大负性事件、低社会支持、药物滥用、早期抑郁病史、低自尊和近期压力性生活事件。帕克（Parker）14提出：“在抑郁症中，神经生物学过程产生强制性抑郁情绪成分，或可以经由具有焦虑、易怒、敌对、疲乏等特征的其他维度表现的神经生物学过程，部分地定义为情绪状态参数。”与抑郁症的单一范式截然不同，这里强调可以通过神经影像学定义其亚型，并*终得出更为具体的治疗方案。第 2章中将重点讲述脑回路异常，这些异常正在改变人们对于躯体疾病中抑郁症的理解。 *后，尽管抑郁症因果关系理论采用了更为综合的神经生物学模型，但在抑郁症治疗发展史中仍然充满了争议。在精神分析时代，指导范式是弗洛伊德的《丧亲和忧郁 》（Mourning and Melancholia）15，强调悲痛和丧亲时情感状态的缺失，此刻的情感世界变得“贫乏而空洞 ”，这不同于忧郁（抑郁）的自我缺失和无价值感。悲痛是患者对于失去了爱人的反应，而忧郁更多聚焦在自身的不足。 20 世纪 50 年代初，比布林（Bibring）发现与悲痛相比，忧郁状态下表现出自尊降低，从而推广了上述观点。比布林是一名“ 自我心理学家 ”，他解释了低自尊（尤其是自我无助感）在抑郁症中的影响，这成为患者的另一个需要注意的地方16。阿龙·贝克（Aaron Beck） 随后提出了这样的观点，即抑郁症产生的基础是早期的情感剥夺导致认知观念的改变，同时他描述了其中三元素——无望、无助和无价值感，驱动负性认知模式和想法的产生。贝克提出了认知行为疗法可作为有循证医学证据的抑郁症治疗方法17。