包邮血液透析血管通路日间手术管理与实践(精)

**部分 血液透析血管通路日间手术的管理 第1章 日间手术的概述 日间手术（ambulatory surgery或day surgery）起源于20世纪初期。1909年，苏格兰格拉斯哥儿童医院的 James Nicoll（1864—1921年）医师在《英国医学杂志》报道了 8988例经日间手术方式成功治疗的小儿外科病例，手术种类包括唇裂、腹股沟疝、包茎、马蹄足等。但由于传统诊疗习惯和很多外科医师对手术质量和术后并发症的担忧，此后的数十年间，日间手术模式并未得到医疗界的广泛认同和推广。直到 20世纪80年代，有关讨论日间手术的益处、手术种类、安全性、服务满意度，以及日间手术运行模式的文章陆续发表在系列医学杂志上，在此推动下，这种医疗模式再次兴起于北美地区和英联邦国家，热衷于日间手术的医师也越来越多，并相继组成协会，以共同促进该领域质量标准的提高、业务的拓展，以及培训和科研。 **节 日间手术的发展背景 一、日间手术的定义 因各国医疗卫生体制、社会文化背景等不同，日间手术的定义存在一定的差异。国际日间手术协会（Intemational Association for Ambulatory Surgery，IAAS）在2003年推荐的日间手术定义是：“患者入院、手术和出院在同一个工作日中完成，除外那些在医师诊所或医院门诊进行的手术或操作”。对需要过夜观察的患者，将其称之为“日间手术—延期恢复患者”，其定义是在日间手术单元（独立或在医院内）治疗的患者，需要延期过夜恢复，次日出院。此外，定义对医疗服务和设施做了相关界定，包括具备一定资质和设备的日间手术中心、有专门的手术室、具备必要的麻醉监护设施、具备术后恢复病床、有经验丰富的专科医师和麻醉医师的紧密协作，以及有沟通能力较强的专业护士做好术前、术中、术后的护理和随访，以保证日间手术的安全。2003年国际日间手术协会推荐的定义目前为国际上所通用，鉴于日间手术的复杂性，国际日间手术协会（IAAS）对日间手术治疗模式的相关术语、缩写和定义也做了推荐。 我国对日间手术的定义源于国外的相关定义。2015年10月15日，由国家卫生计生委卫生发展研究中心支持和指导发起成立的中国日间手术合作联盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA），在北京召开的第三届全国日间手术学术年会上正式推出了中国日间手术定义，日间手术是指患者在一日（24小时）内入院、出院并完成手术或操作。有两点补充说明，一是日间手术是对患者进行有计划的手术和操作，不含门诊手术；二是关于日间手术住院延期患者，指特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院*长时间不超过48小时。 二、日间手术在国内外的发展 日间手术的理念虽然早在100年前就已提出，但*初人们对日间手术一直持谨慎的态度，直到 20世纪 80年代以后，日间手术在国外才得到了系统、全面的发展，其推动因素主要源于以下几个方面。首先，外科微创技术和麻醉技术的进步使得手术风险和难度系数得以降低，一些原本需要长时间住院的手术可以在日间的基础上进行。其次，临床实践理念近年来发生了很大的变化，如传统观念上患者术后需要静养，但随着快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念的推出，通过鼓励患者术后早期活动、早期进食进饮及良好的术后疼痛管理措施的实施，使日间手术后居家康复成为可能。此外，随着经济的发展，医疗服务供需矛盾日益突出，医疗机构面临提高效率的竞争压力，能提供安全、有效、便捷、价廉的日间手术模式更能赢得患者的满意和医疗、保险机构的青睐。由此，日间手术在英国、美国、加拿大等国家得以迅猛发展，日间手术量也得到稳步与长足的增长。很多发达国家日间手术占择期手术的 60%以上。2014年，美国、英国、加拿大日间手术占择期手术的比例达 85%以上，瑞典、西班牙、葡萄牙达 65%～ 70%。从日间手术开展的病种来看，不同于传统观念中只有“小病”“小手术”才能走日间流程，目前，日间手术开展的疾病种类已超过 1000种，几乎涵盖了所有外科科室，如腹股沟疝修补术、腹腔镜胆囊切除术、血管成形术、白内障手术等。近年来，一些较为复杂的手术，如腹腔镜下肾切除术、髋关节置换术、乳腺癌手术，甚至体外循环手术都有以日间手术方式开展的报道。 随着日间手术的发展，各国相继成立了日间手术学会。1995年，来自 12个国家的日间手术学会在比利时共同组建了国际日间手术协会（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS），通过定期举办学术会议交流，并在亚非拉许多国家进行了日间手术政策管理、技术操作及支撑系统的推广，积极推进了日间手术的健康发展。我国日间手术起步较晚，初期开展日间手术的医院其目的是为了在现有的医疗资源、医疗用房下有效提高医疗效率，降低平均住院日，缓解患者“看病难、住院难”的情况。武汉儿童医院从 2001年开始对儿童的4个病种实施日间手术，上海市**人民医院从2002年开始实施日间手术，上海交通大学医学院附属仁济医院从 2005年开始开展日间手术，首都医科大学附属北京同仁医院和四川大学华西医院均从 2009年10月开始实施日间手术。这一时期，国家对日间手术的开展没有统一的规范，缺乏政策文件的支持，手术费用的报销也存在一定困难。但这些医院的大胆尝试为我国日间手术的发展积累了宝贵经验，也为日后日间手术在我国的快速发展打下了坚实的基础。 随着医疗卫生体制改革的深入和日间手术本身优点的体现，日间手术模式在国内受到了广泛的关注和积极发展，各地相关部门也在积极探索，为日间手术的发展提供政策保障。2011年，卫生部发展研究中心组织上海申康医院发展中心、四川大学华西医院、首都医科大学附属北京同仁医院、武汉儿童医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等单位成立了日间手术协作组，制定了日间手术医师、患者和术式的准入标准，以及诊疗流程、建筑标准和病历书写标准。2012年 3月，在该协作组基础上扩大成立了中国日间手术合作联盟（CASA），并于 2013年 5月正式加入国际日间手术协会（IAAS），成为第 22个成员。此后， CASA每年举办一次学术性会议，向国内的医院推广、宣传日间手术模式，以促进中国日间手术的规范化建设和交流。同时，在国际日间手术联盟的支持下，中国日间手术合作联盟翻译、出版了《日间手术手册》及《日间手术发展与实践》等指引性书籍，为国内医院日间手术的发展提供了参考。 2014年的调查数据提示，全国已有 1000多家医院开展日间手术，尽管日间手术取得的成果有目共睹，但从总体上来看，我国日间手术的发展与欧美国家仍然存在较大差距，地区之间发展不平衡的问题尤为突出，国家相关管理部门对此问题高度重视。2015年，国家卫生计生委、国家中医药管理局发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号），首次提出要推行日间手术，即“医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，减少住院患者等候时间”。通知的发布标志着我国日间手术从各单位自发探索进入到规范化实施阶段。2016年，国家卫生计生委与人力资源社会保障部联合下发《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号），日间手术正式从国家层面开始推进，其附件中的“日间手术病种及术式推荐目录”更是对医院开展日间手术进行了积极的引导。2019年，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国发办〔2019〕4号）中将日间手术占择期手术比例纳入考核指标，并在首批 43个推荐病种的基础上推出第二批 77个病种。2020年 1月，首*国家层面的日间手术规范性文件《国家卫生健康委办公厅关于印发**批日间手术病种手术操作规范（试行）的通知》（国卫办医函〔2020〕1号）发布。上述文件的出台，为我国日间手术的发展指明了方向，进一步保障了日间手术的规范开展。 三、日间手术的优势 日间手术作为一种新型的服务管理模式，通过多年来国内外的广泛实践表明，它可以给患者、医疗服务提供者、第三方支付者带来诸多益处，并兼顾了患者、医师、医疗机构、社会医疗保障体系的共同利益。 （一）患者层面 日间手术发展较为成熟的医院往往对日间手术的工作流程、环境管控，以及出院、入院标准都制订了严格的制度，因此，日间手术患者可以获得更多个性化的医疗与护理，其术后并发症并不多于住院手术。如四川大学华西医院对 2012年日间手术和住院手术患者的术后随访表明，日间手术术后不良反应较低。一项对日间手术腹腔镜胆囊切除术的荟萃分析表明，日间手术与常规住院手术相比，并发症减少了 69%。此外，日间手术患者因住院时间短，且相对集中的日间单元管理，减少了其与重症患者的接触，降低了院内交叉感染的机会，术后切口感染率往往较低。有研究发现，虽然耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染在住院手术中的问题日益严重，但对于日间手术患者很少发生，即使发生感染，给予抗生素治疗往往能迅速见效。 与住院手术相比，日间手术给患者带来的压力也会随着住院时间的缩短而减少，特别是对于那些离开熟悉的家庭环境就容易发生定向障碍的老人和需要家长照顾的儿童，日间手术带来的益处毋庸置疑，一方面可以减轻患者的焦虑和不安，另一方面也减少了亲属们的陪护压力。 日间手术患者住院时间的缩短使得床位费、药费、检查费、护理费等直接医疗成本降低，同时也可以降低家属的陪护费、交通费、误工费等间接医疗成本。如四川大学华西医院实施日间手术以后，日间手术患者的费用与住院手术患者相比降低 20%左右；上海市**人民医院日间静脉曲张手术与住院手术相比，平均费用下降 49%。同时，日间手术模式促进了医疗服务的规范化，通过临床路径的建立和床旁结算等举措的实施，不仅减少了不合理的用药和检查，服务流程也更加流畅。 综合上述原因，日间手术患者通常满意度较高。上海某三甲医院的一项研究发现，采用住院患者体验量表（IPEQ）对日间手术患者进行问卷调查，患者总体体验得分为115.7，处于“满意至很满意”之间；总体平均分为 90.0，表示患者对日间手术病房整体服务满意度高。四川大学华西医院对日间手术患者展开了一项多维度的满意度调查，内容包括就医过程满意度、治疗效果满意度、医护人员满意度及医患沟通、出院指导满意度，结果表明，患者对日间手术的各项满意度高达 95%以上。 （二）医院层面 从相关研究来看，日间手术的开展使患者术前检查的等待时间和术后的住院时间都大大缩短，从而降低了科室平均住院日，提高了医院的床位周转率。此外，专用日间手术单元的使用方便对日间手术进行更精确的计划安排，使医院的设备使用与人员配置更加集中有效，手术量也随之大幅度提高。而日间手术量的提高对医师的服务水平、手术能力、医疗技术、管理水平的提高也起到良性的激励作用。日间手术周转快，患者住院时间短，如何在短时间内做好准入评估、完成好手术和术后的居家康复，不仅对医师的服务能力和业务水平提出了更高的要求，也对医院的整体运行效率起到了积极的推动作用。 （三）医疗服务支付方和政府层面 随着人口老龄化，疾病谱发生了改变，糖尿病、高血压等慢性病不断增多，患者的医疗需求不断增加，加上新治疗、新技术的引进，医疗预算面临着前所未有的压力。而医疗资源的相对不足和医疗费用的上涨，导致医疗市场“看病难、看病贵”的现象日趋严重。医疗服务事关人民群众切身利益、事关国计民生、事关医疗卫生体制改革的成效，如何降低医疗费用，合理利用医疗资源，已成为公众关心和政府亟待解决的课题。日间手术模式可以帮助购买方（政府、保险公司、卫生部门或