张鸣鹤治疗风湿病临证精粹

　　（三）临证心得　　1.临床用药特色　　（1）清热解毒，贯穿始终：张老认为白塞病是由于脏腑功能失调，致湿浊内生，蕴热化毒，伏藏于内，或外感湿热，湿热浊毒流注，火毒循经窜络，着于诸窍或蕴结关节、脏腑而发病。其主要病机在于“湿热毒瘀虚”，而毒邪（包括时毒、热毒、火毒、湿毒、浊毒、瘀毒）贯穿疾病的始终。毒邪致病在古医籍中*早见于张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》，指出“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”，认为狐惑是一种温毒病。张老借助现代免疫学、病理学来审视白塞病，认为其基本病变为血管炎，本着“因炎致痹”“炎生热毒”“因炎致瘀”的观点，白塞病属于“热痹”的范畴。热毒为白塞病病机之关键，故清热解毒应贯穿始终。常用清热解毒药有黄芩、黄连、黄柏、金银花、连翘、白花蛇舌草、贯众、大青叶、板蓝根、半枝莲、夏枯草、青黛、青蒿、土茯苓、射干。（2）活血祛湿，邪去正复：张老认为湿毒血瘀对白塞病的发病亦起主要作用。湿与热合，内蕴成毒，流注经络，着而成瘀；湿热毒滞，气机不畅，血滞为瘀；瘀血内阻，津液不布，湿热毒更甚，久之气血耗伤，正虚邪更甚，邪甚正更虚，以此形成恶性循环。故张老在治疗白塞病之初多用苦寒重剂，重在祛邪，邪去正安，脏腑功能方可恢复正常。湿祛热清毒邪方散，热毒散从而杜绝瘀血之源流；活血通络，经脉疏通，气血畅行，湿热毒邪无所依附，两相结合，相得益彰。常用清热祛湿活血药有黄芩、黄连、黄柏、苦参、龙胆、白术、栀子、地肤子、薏苡仁、泽泻、降香、虎杖、王不留行、莪术、桃仁、红花。　　（3）通腑泄浊，邪有出路：岳美中指出，“狐惑病是温热性病，治疗不得法，邪毒无从发泄，自寻出路，转为重症。”张老治疗白塞病注重予邪以出路，火毒攻于上者，用酒大黄一则清泻内伏之热毒，通肠腑，泻浊毒，二则引热下行，取釜底抽薪之意，兼可活血化瘀，消湿热毒于无形；湿热著于下焦者，用栀子以清热利湿，使“湿去热孤”，邪热从小便而解。　　（4）辨病用药，重用甘草：张老诊治疾病主张辨病与辨证相结合，在辨病的基础上，辨证用药，以提高临床疗效。白塞病的基本病理变化是血管炎，其对糖皮质激素反应良好，但长期应用激素，不良反应很大。现代药理研究，雷公藤、甘草具有糖皮质激素的治疗作用，而没有依赖性，也无免疫抑制剂的不良反应。故张老治疗白塞病，重用甘草30g，生、炙甘草各半，生甘草清热解毒，炙甘草健脾祛湿，同时又可缓和雷公藤的毒性及诸药之苦寒。二者对于控制和稳定病情，顺利撤减激素，都具有重要意义。　　（5）寒温并用，顾护正气：白塞病病机之关键在于“湿热毒”，毒邪缠绵难祛，非大苦大寒之品不能根除。过用苦寒，难免伤脾败胃，既不利于药物吸收，又不利于正气恢复。故张老在遣方用药时多伍以温热之品，既可佐制诸药之苦寒，也可健脾和胃，促进运化，同时又可温通血脉，使血畅毒散。常用药物有荜澄茄、高良姜、吴茱萸、白芥子、当归。　　（6）巩固治疗，预防复发：张老认为白塞病的治疗不是难在控制症状，而是难在预防复发。其病情呈反复发作与缓解的交替过程，热毒蕴结日久，必然耗伤气阴，治疗后病情虽趋于稳定，但仍有正气亏虚，余毒未尽之势，故疾病缓解期仍需继服中药，以巩固疗效，待症状、体征、化验指标皆正常后，改汤剂为隔日服或服用丸散剂。缓解期以扶正为主，清热解毒为辅，常用药有黄芪、石斛、生地黄、麦冬、玄参、白芍、五味子、党参、白术、甘草、金银花、连翘、栀子、夏枯草。　　2.自拟基本方　　张老认为本病病机以湿热毒邪蕴结为主，故其治则应以清热解毒利湿为主。利湿解毒之品，既能克制湿毒，又可截断其向热毒转化的病势。湿邪易与热邪黏滞胶结，湿去则热易清。若只清热则湿不退，只祛湿则热愈炽，只有湿热两清，分消其势，才能湿去热清。从而杜绝生瘀、化毒之源，又除湿热耗气伤阴之弊，邪去正自安。常用方如甘草泻心汤等。　　自拟方一：黄芩15g，黄连10g，黄柏12g，熟大黄10g，生甘草15g，炙甘草15g，半夏9g，干姜6g，荜澄茄12g，小茴香10g。