外科学见习指导(第二版)

**章　神经外科疾病 见习一　颅内压增高 【见习要求】 1.掌握颅内压增高的概念、临床表现、诊断、处理原则。 2.熟悉脑疝的脑疝形成的机制、临床表现、及特殊检查方法。 【见习时数】 4学时。 【见习准备】 1.典型患者　1人/小组。 2.典型头部X线片、头部CT片、头部MRI片　各1套/小组。 【见习过程】 1.讲授病史采集、体格检查要点，学生分组进病房采集病史，并做体格检查。 2.学生回示教室汇报病历摘要、阳性体征，提出必要的辅助检查并说明其目的；教师展示相关典型头部X线片、头部CT片、头部MRI片。 3.学生归纳总结病例特点，作出诊断，并说明诊断依据。 4.讨论治疗原则和方法。 5.结合患者的具体实际，教师以提问的方式小结。 【病史采集要点】 1.现病史 （1）发病情况：缓慢或急骤起病？ （2）发病的原因或诱因：发病前是否受凉、淋雨、疲劳、醉酒、头部打击或撞击伤？　 （3）主要症状：是否头痛（部位、性质、发生形式、加重因素、程度、时间、规律、缓解因素）？是否呕吐（性质、程度、内容物、方式、频度）？抽搐（发作时间、持续时间、诱因、发作先兆、部位、形式、伴随症状、频度）？瘫痪（发病形式、诱因、部位、程度、伴随症状）？意识有无障碍情况（时间、诱因、发作先兆、程度、伴随症状）？有无面瘫（部位、性质）？ （4）伴随症状：发热情况（热度、热型、是否畏寒、寒战等）？是否有视力下降、视野缺损、眩晕、步态不稳、幻听、幻视、听力下降、声音嘶哑？四肢及面部麻木？有无大小便失禁？ （5）病情演变：何时*先出现上述情况，现在怎样？ （6）诊疗情况：在何处就诊过？做过何种检查？用何药物及疗效如何？ （7）一般情况：精神、体力、饮食、大小便如何？体重有何变化？ 2.其他相关病史 （1）有无药物过敏史； （2）既往是否存在基础疾病（如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或支气管肺疾患及感染病史）； （3）个人史：注意侵袭性操作史、静脉吸毒史；注意职业史；注意接触史和传染致他人发病情况，疫水接触史及疫区生活史。 【体查要点】 1.体温、脉搏、呼吸、血压、体位、神志（GCS评分）。 2.高热者急性病容。 3.呼吸困难呼吸浅快或迫促，鼻翼扇动。 4.缺氧程度甲床、嘴唇、舌的颜色。 5.皮肤绯红或紫绀，灼热、干燥。 6.淋巴结颅内感染可有颈部淋巴结肿大。 7.胸部视、触、叩、听。 8.心脏心尖搏动位置，心界大小，心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。 9.腹部部分重症患者可有上腹部压痛。 10.神经系统有无眼睑下垂、眼球位置、活动度、角膜反射、瞳孔大小、光反应、眼底查视乳头、面部感觉、口角歪斜、伸舌、听力、肌力、肌张力、指鼻试验、误指试验、轮替试验、跟膝腱试验、昂伯征、浅感觉（痛、触、温）、深感觉（运动觉、位置觉、震动觉）、复合感觉（实体觉、定位觉、两点分辨觉、图形觉）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、踝反射、踝阵挛）、浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射）、病理反射（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征）、脑膜刺激征（颈抵抗感、Kering征、Brudzinski征）。 【辅助检查资料展示】 1.头颅CT据人体各组织对X线不同的吸收系数，应用CT扫描使之图像化。是目前诊断颅内占位性病变的*选方法，能对占位性病变进行定位、定性、定量（大小）进行诊断。分为平扫与增强扫描，肿瘤常常有明显的强化现象及边界。CT具有无创的特点，易于被患者接受。 2.X线检查颅缝增宽（婴儿显著），蝶鞍脱钙，指压痕多（儿童显著），脑回压迹增多而深；颅脑外伤时可了解颅骨骨折的大小、位置、性质、深度。 3.脑电图（ECG）检查　发现异常脑电波，特别是有癫痫发作患者可见尖波、棘波及棘-慢波改变。 4.磁共振成像（MRI）用此法检查脑内病变较CT扫描敏感，能更清楚对占位性病变进行定位、定性、定量（大小）进行诊断；同样具有无创的特点，目前已广泛应用于临床。 5.脑血管造影用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病。数字减影血管造影（DSA）使脑血管造影的安全性极大提高。 【知识精要】 1.临床特点 （1）症状 1）头痛：*常见的症状。为持续性，以前额及双颞侧为主，有夜间或晨起加重。 2）呕吐常见：常呈喷射性，很少恶心，与饮食无关，清晨较重。 3）意识障碍常见：颅内高压引起大脑皮质的广泛损害，及脑干网状结构上行性激活系统的损伤，发生意识障碍、躁动或狂躁。 4）库欣（Cushing）反应：二慢一高即心率减慢、呼吸减慢、血压升高。 5）抽搐甚至癫痫样发作。 6）偏瘫或肌无力，肢体麻木。 7）其他：复视、头围增大、面瘫、声嘶等。 （2）体征：颅内压增高的体征与引起颅内压增高的病因、病变的部位相关（见下条）。 视神经乳头：早期无明显体征，后期有视乳头水肿：视乳头边缘消失，可见到视乳头隆起及其局部边缘模糊、颜色发红，视网膜反光增强，眼底小静脉迂曲、怒张，小动脉痉挛。严重的视乳头水肿可致继发性视神经萎缩（图1-1）。 图1-1　正常眼底（A图）、视乳头萎缩（B图） 临床上将头痛、呕吐和视神经乳头水肿称为颅内压增高“三主征”。 （3）定位症状与体征：是肿瘤所在部位的脑、神经、血管受损害（刺激、破坏、压迫）的表现。这一类症状与体征可反映脑瘤的部位所在，因此称为定位症状，各部位脑瘤的定位症状，具有其特点，可联系该部与神经的解剖结构和生理功能求得了解。 1）额叶肿瘤：常见的症状为精神障碍与运动障碍。表现为淡漠、迟钝、漠不关心自己和周围事物，理解力和记忆力减退或表现为欣快感，多言多语。有时可能误诊为神经衰弱或精神病。运动障碍包括运动性失语、对侧肢体不全性瘫痪与癫痫（大发作与局限性发作）。同向运动中枢受刺激时出现头及两眼球向对侧偏斜；有时尚出现抓握反射。 2）顶叶肿瘤：常出现感觉性癫痫，对侧肢体，躯干感觉（包括皮层觉）减退，失用等。 3）颞叶肿瘤：颞叶为脑功能的次要区域，此部位肿瘤可以长期不出现定位症状。可有轻微的对侧肢体肌力减弱，颞叶钩回发作性癫痫，表现为幻嗅幻味，继之嘴唇出现吸吮动作与对侧肢体抽搐（称为钩回发作）以及幻听。尚可引起命名性失语。 4）枕叶肿瘤：可出现幻视与病变对侧同向偏盲，而顶叶与颞叶后部病变，只出现对侧下1/4或上1/4视野缺损。 5）蝶鞍区肿瘤：包括鞍内、鞍上与鞍旁肿瘤。以垂体腺内分泌障碍，视觉障碍（视力减退、视野缺损、失明等）较常见。还可出现丘脑下部症状与海绵窦受累的表现，如第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ以及第Ⅵ颅神经损害的症状。 6）小脑肿瘤：小脑半球受累表现为水平性眼球震颤，同侧上下肢共济失调，向病变侧倾倒。蚓体病变出现下肢与躯干运动失调、暴发性语言。 7）桥脑小脑角肿瘤：以听神经瘤多见，肿瘤依次累及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经，表现为耳鸣、耳聋、同侧面部感觉减退与周围性面瘫，饮水呛咳、吞咽困难与声音嘶哑。而后出现一侧或两侧锥体束征，晚期引起梗阻性脑积水，颅内压增高。 （4）常见颅内肿瘤：原发中枢神经系统肿瘤的发病率为16.5/（10万?年），其中恶性治疗以胶质瘤为主，约占40%；良性肿瘤以脑膜瘤为主。胶质瘤主要以额叶好发、次之为颞叶，脑膜瘤则以矢状窦旁、大脑凸面为好发区。 1）胶质瘤：来自神经系统胶质细胞和神经元细胞，是神经系统*常见的恶性肿瘤。临床上分为星形细胞肿瘤、胶质母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤，各种肿瘤临床表现及体征无明显的特异性；诊断根据年龄、性别、发病的进程以及神经系统定位体征进行综合判断，结合CT/MRI特殊征象进行定位诊断、并帮助进行定性诊断（图1-2），治疗以手术切除*选辅以放射、化学药物、免疫、基因靶向等辅助方法治疗。