中医内科学(第2版科学出版社十四五普通高等教育本科规划教材)

总论 **节 中医内科学的学科定义 中医内科学是运用中医学理论和中医临床思维方法，阐述内科所属病证的病因病机、辨证论治及预防康复规律的一门临床学科。 中医内科学研究的疾病范围很广，可分为外感病和内伤病两大类。外感病主要指《伤寒论》及《温病学》所涉及的伤寒、温病等病证，多以外感六淫及疫疠之气为主要病因，按照六经、卫气营血和三焦的病理变化进行证候归类和辨证论治。内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑、经络、气血津液等病证，其病因主要以外邪、七情、饮食、劳倦等因素为主，常按照脏腑、经络、气血津液的病理变化进行证候归类和辨证论治。外感病与内伤病，既有区别又有联系，内伤疾病容易感受外邪，而外感邪气亢盛或邪气稽留、迁延日久又可导致内伤疾病，或加重内伤疾病。随着时代的发展，学术的进步，内科学学科也在不断分化，原属于中医内科学范畴的外感病如伤寒、温病等热性病已成为独立的学科；内科的部分急重病则归入到了中医急诊学。 本教材主要以因、机、证、治为主线，介绍中医内科学的基础理论、常见病证的基本知识及辨证论治规律。以讨论内伤病证为主，涉及部分外感病。内科病证的分类方法很多，*早的是《黄帝内经》，按病因、病机、主症、病位进行分类，如“病机十九条”以病机、病位分类；《伤寒杂病论》则按病因病机把疾病分为伤寒和杂病两类，在此基础上又按六经分为六类，按脏腑病机将杂病进一步分类；《诸病源候论》按病因、病位、症状对各种疾病进行分类；《三因极一病证方论》以病因为分类依据，把疾病归属于内因、外因、不内外因三大类；《三法六门》也按病因病机把疾病分为风、寒、暑、湿、燥、火六类。这些分类方法反映了不同医家的不同学术思想，也反映了他们对内科疾病本质的认识，为内科疾病的分类奠定了基础。 中医内科学既是一门临床课，是中医学、针灸推拿学、中西医临床医学等专业的主要课程，也是中医基础理论联系临床实践的桥梁，是中医临床各科的基础，具有非常重要的地位。中医内科学的水平在很大程度上反映了中医临床医学的发展水平。 第二节 中医内科学发展简史 殷商时期为中医内科学的萌芽时期，春秋战国至秦汉为形成时期，晋唐宋是内科学的发展时期，金元时期，中医内科学得到了空前繁荣，明清时期，中医内科学不断完善，日渐成熟。《黄帝内经》体现整体概念和辨证论治，《伤寒杂病论》创立理、法、方、药六经辨证和脏腑经络辨证论治理论体系，魏晋至金元时期充实了病因学、症状学、治疗学；《内科摘要》是**部以“内科”命名的著作，标志着学科成形。内科疾病具有发病缓慢，初期不易察觉，受制于患者体质、情感、行为及外界环境转变等特点，研究范围包括七情六欲、奇经八脉、五脏六腑等，古代医家常称内科为“杂医”“大方脉”。 一、殷周时期 早在殷商的甲骨文中，已有关于疾病的记载，如“疾首”“疾身”“疾足”“疾风”“疟疾”“蛊”等一些内科疾病的记载。殷商时期已发明汤液药酒治疗疾病。周朝对医学进行分科，有了疾医、疡医、食医、兽医分工不同的医师，其中的疾医就是*早的内科医生，可见，内科在周朝已单独成为了一个科目。 二、春秋战国至秦汉时期 此期出现了《脉法》《五十二病方》《治百病方》等医学著作，医学体系逐步形成，始于战国而成于两汉的《黄帝内经》全面总结了秦汉以前的医学成就，其中记载200多种内科病证，从病因、病机、治则、转归、传变及预后等方面加以论述，突出了中医整体观念和辨证论治的特点，对后世医学的发展产生了深远的影响。东汉时期在内科学上，亦有着突出的成就。汉 张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》创立了包括理、法、方、药在内的六经和脏腑辨证论治理论体系，为中医内科学的形成奠定了基础。 三、晋至唐宋时期 这一时期中医内科理论和临床诊疗水平不断得到提高与发展。晋 王叔和除了整理《伤寒杂病论》外，更著有《脉经》一书，把古代医书里叙述的脉象，分成24种，并将其所反映的病证排列出来，对内科疾病的诊断起到了很大的作用。在病因学方面，隋 巢元方所著《诸病源候论》是一部*早的病因病理学著作，对不少疾病的病因观察与认识已经比较深入，明确提出寸白虫候（绦虫病）的感染途径是饮食不当，生食猪肉；瘿病的发生与水土和情志有关。晋 葛洪所著的《肘后备急方》对尸注（结核病）、癞（麻风病）、沙虱（恙虫病）等传染病的发病也有较深刻的认识。宋 陈言的《三因极一病证方论》在病因上首分内因、外因、不内外因三类。在症状学方面，《诸病源候论》记载的病候已达784条，对许多疾病的症状学特征描述详细、准确，如描写石淋“石淋者，淋而出石也”，描写膏淋“膏淋者，淋而有肥，状似膏”。唐 王焘《外台秘要》认识到消渴病“每发即小便至甜”的证候特征。这一时期，对伤寒、疟疾、肺痨等传染病都在症状学上有详细的论述，对中风、痹证、心痛、虚劳、脚气、水肿等内科疾病的认识水平和辨证论治均有较大的提高。在治疗方面，有些病证的治疗在当时已很先进，如晋代《肘后备急方》用青蒿治疗疟疾，用海藻、昆布治疗瘿病。唐代《备急千金要方》和《外台秘要》记载的内科病治疗方法更加丰富。《备急千金要方》肯定了《神农本草经》用常山、蜀漆治疗疟疾；《金匮要略》用白头翁治疗痢疾，并提出用苦参治疗痢疾、槟榔治疗寸白虫候、谷皮煎汤煮粥治疗脚气病等。北宋《太平圣惠方》《圣济总录》是政府颁行的内科方书，收集整理了大量治疗内科疾病的有效方药，反映了当时的研究水平和成就。此外，宋代把内科改称为“大方脉”，另有“风科”，其中有些病证，也属于内科。 四、金元时期 这一时期中医学术繁荣，流派纷呈，有许多创新和发展。其中*突出的医家代表是刘完素、张从正、李东垣和朱丹溪，被后世称为“金元四大家”。刘完素倡火热病机学说，治疗主用寒凉；张从正力主攻邪治病，善用汗、吐、下三法；李东垣论内伤而重脾胃，治疗多用补脾升阳之法；朱丹溪创“阳常有余，阴常不足”学说，而主养阴。他们在不同方面的独到认识和治疗经验，充实和丰富了中医内科学的理论和实践，促进了中医内科学的创新和发展。 五、明清时期 明 薛己的《内科摘要》是首先用“内科”命名的著作。王纶在《明医杂著》中指出“外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪”，这是对当时内科学术思想的很好总结，反映当时内科的学术理论已成体系。王肯堂的《证治准绳》、张介宾的《景岳全书》、秦景明的《症因脉治》、李中梓的《医宗必读》等著作，对许多内科病证都有深刻的认识，如《景岳全书》的阴阳互补学说和《医宗必读》的治泻九法等，对内科的辨证论治有重要的贡献。清代以内科为主体的医学著作精彩纷呈，如《古今图书集成 医部全录》《医宗金鉴》《张氏医通》《临证指南医案》《杂病源流犀烛》《沈氏尊生书》等。还有简明实用的《证治汇补》《医学心悟》《类证治裁》《医林改错》《血证论》等，均对中医内科学的发展起到了很大的促进作用。如王清任在《医林改错》中创立的血府逐瘀汤、补阳还五汤等系列活血化瘀方剂，被后世广为使用。温病学说的形成和发展更体现了中医内科学在这一时期的伟大成就，如叶天士创立了卫气营血辨证，吴鞠通创立了三焦辨证，丰富了辨证论治内涵，完善了中医内科热病学术体系。明清时期对于内科，仍称“大方脉”，另有“伤寒科”也属内科。 新中国成立以后中医内科学有了更新的发展。在20世纪五六十年代建立了新的中医内科学教材体系，《中医内科学》统编教材经过几次修订和使用，促进了中医内科学理论体系的系统化和规范化。屠呦呦的新型抗疟药——青蒿素和双氢青蒿素获2015年诺贝尔生理学或医学奖、基于络病理论的通心络胶囊治疗冠心病研究、丹参滴丸治疗冠心病研究及中医药在白血病治疗方面的突破等都体现了中医内科学的新发展。 第三节 中医内科病证辨证论治基本思路和方法 中医内科病证诊疗的基本思路是从症状入手，抓住病机，以辨证为核心，遣方用药。审察病机、病证结合、辨证论治、防病防变是中医内科临床的基本思路和方法。辨证论治是核心，辨证，即分析、辨认疾病的证候，是认识和诊断疾病的主要过程和方法。辨，即辨认，辨别，也就是分析。证，即证候，是机体在致病原因和条件作用下，机体与环境之间，脏腑、经络、气血津液之间关系紊乱的综合表现，所以，明确了某一证候，即是对疾病发展阶段中的病因、病位、邪正斗争的强弱、阴阳的偏盛偏衰等病理情况的概括。辨证的过程，是以脏腑、经络、气血津液、病因等理论为依据，通过对望、闻、问、切四诊所搜集的症状、体征等资料进行综合、归纳、分析、推理、判断，辨明其内在联系，以及各种病变相互之间的关系，从而认识疾病，作出正确的诊断。辨证和论治，是中医理、法、方、药理论体系在临床上的具体应用，两者相互联系，不可分割。辨证是认识疾病，论治是针对病证采取相应的治疗手段和方法。辨证是治疗的前提和依据，论治是辨证的目的和检验辨证正确与否的客观标准。 “症”是指单个的症状，中西医认识是一致的，如头痛，发热，咳嗽，心慌，恶心等。 “病”是指病名，中医所说的病名中只有少数与西医病名是一致的，如麻疹、白喉、破伤风、哮喘、痢疾、中暑等，而大部分的叫法是不同的。由于中西医的理论体系不同，对疾病的认识是不一样的。西医对疾病的认识是建立在人体解剖学、病理生理学的基础上，临床诊断疾病的依据是患者的自觉症状、体格检查、化验检查；中医认为疾病是人体阴阳偏盛偏衰的结果，临床辨证主要依据患者的症状和体征（舌象、脉象等），诊断时不一定要确定病名，而是要明确是什么“证”。 “证”即证据、证候的简称，它不单纯是症状或主观感觉，而是一组症候群，也是中医对疾病的诊断。“证”是一组特定的临床表现（症状、体征等），并包含着病因、病变部位、病变性质、正邪双方力量对比状况等方面的综合概念。“证”是从分析症状和体征着手，归纳成为比症状更能说明疾病本质的概念。 这里重点介绍中医内科病证常见的几种辨证方法。 一、八纲辨证思路与方法 八纲辨证是运用阴阳、表里、寒热、虚实八纲，对病证进行分析、归纳，为治疗提供依据的辨证方法。 表里辨病位的浅深；寒热辨病证的性质；虚实辨邪正的盛衰；阴阳则是统摄其他六纲的总纲。表、热、实属阳，里、寒、虚属阴。八纲的四对矛盾，是相对的、互相联系的、互相转化的。临床上错综复杂的证候都可以用它作分析归纳的基本方法。八纲辨证是中医各种辨证的总纲。 八纲辨证是根据四诊取得的材料进行综合分析，以探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等情况，归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候，是中医辨证的基本方法，各种辨证的总纲，也是从各种辨证方法的个性中概括出的共性，在诊断疾病过程中，起到执简驭繁，提纲挈领的作用。 疾病的表现尽管极其复杂，但基本都可以归纳于八纲之中，疾病总的类别，有阴证、阳证两大类；病位的深浅，可分在表在里；阴阳的偏颇，阳盛或阴虚则为热证，阳虚或阴盛则为寒证；邪正的盛衰，邪气盛的叫实证，正气衰的叫虚证。因此，八纲辨证就是把千变万化的疾病，按照表与里、寒与热、虚与实、阴与阳这种朴素的两点论来加以分析，使病变中各个矛盾充分揭露出来，从而抓住其在表在里、为寒为热、是虚是实、属阴属阳的矛盾，这就是八纲辨证的基本精神。 表里 表里是辨别病变部位深浅和病情轻重的两纲。一般地说，皮毛、肌肤和浅表的经络属表；脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里。表证，即病在肌表，病位浅而病情轻；里证即病在脏腑，病位深而病情重。 （一）表证 表证是病位浅在肌肤的证候。一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后，邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的一系列症状，多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期，如上呼吸道感染、急性传染病及其他感染性疾病的初起阶段。 以发热恶寒（或恶风）、头痛、舌苔薄白、脉浮为基本证候，常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛、鼻塞、咳嗽等症状。 由于外邪有