“黑天鹅”与“灰犀牛”--应对医疗质量与患者安全挑战

1 医疗质量与患者安全：过去与现在 1.1 我们有理由自豪 1.2 从教科书到JCAHO，关于医疗质量的不同定义 1.2.1 医疗质量的定义 1.2.2 高阶的医疗质量 1.3 横看成岭侧成峰——医疗质量的患者视角 1.4 ISO9000 PK JCI：质量管理体系的“白猫黑猫论” 1.5 医院评审：你的医院迎评了吗 1.6 医疗质量监控指标 1.7 To Err Is Human，患者安全这20年 1.7.1 错误是常见的 1.7.2 昂贵的代价 1.7.3 是医师容易犯错误，还是系统性风险 1.7.4 患者安全改进的努力 1.8 18项核心医疗制度与瑞士奶酪理论 1.9 Crossing the Quality Chasm：医疗质量的六大改进目标 1.9.1 安全 1.9.2 有效性 1.9.3 以患者为中心 1.9.4 及时性 1.9.5 效率 1.9.6 公平 1.10 医疗质量与患者安全：测量的工具与方法 1.10.1 结构 1.10.2 过程 1.10.3 结果 1.11 医院排名与医疗质量的正向激励 1.12 患者安全目标，中国医院协会的努力探索 1.13 医疗质控中心，漫漫行业质控路 1.14 世界患者安全联盟与 患者安全挑战 1.14.1 世界患者安全联盟概述 1.14.2 联盟面临的挑战 1.15 比尔·克林顿与患者安全运动基金会 2 “黑天鹅”与“灰犀牛”——危机无处不在 2.1 “黑天鹅”，从英国脱欧说起 2.2 “灰犀牛”，如何应对大概率危机 2.2.1 承认“灰犀牛”的存在 2.2.2 定义“灰犀牛”的类型 2.2.3 不要静立不动 2.2.4 不要浪费危机 2.2.5 站在顺风处 2.2.6 努力让自己成为可以管控“灰犀牛”式危机的人 2.3 以“黑天鹅”和“灰犀牛”的角度审视医疗质量与患者安全 2.4 患者安全的“黑天鹅”事件 2.4.1 “Never Event”，一黑到底 2.4.2 突发心血管事件，高悬的“达摩克利斯之剑” 2.4.3 非预期转入ICU，不能承受之重 2.4.4 非计划再次手术与围手术期安全 2.4.5 医院感染事件：医院感染管理的每一个漏洞都是“感染源” 2.5 “灰犀牛”正向你跑来