基于器官系统的临床实习教程(高等院校医学类系列教材)

**篇 循环系统 **章 循环系统概论 循环系统由心脏和血管两部分组成，其功能是作为泵器官，为身体运输血液，通过血液将氧、 营养物质及激素等供给组织，并将组织里的代谢废物带走。 【解剖生理要点】 1. 心脏心脏是整个血液循环的发动机，主要由心腔、心壁、心脏纤维支架组成。 2. 主动脉是人体内*粗大的动脉管，从心脏的左心室发出，向上向右再向下略呈弓状，再 沿脊柱向下行，在胸腔和腹腔内分出很多较小的动脉。主动脉是向全身各部输送血液的主要导管，也叫大动脉。 3. 冠状动脉是主动脉的**对分支动脉，为心脏的营养血管。各种原因阻塞该血管时可引 起心肌梗死。 4. 心脏传导系统病变时产生多种类型的心律失常。 5. 血液循环的神经体液调节受交感神经及副交感神经的神经调节和血管紧张素、肾上腺素 等的体液调节。 【临床表现及辅助检查】 1. 心血管疾病常见症状心悸、呼吸困难、胸痛、水肿、晕厥等。 2. 体格检查视诊、触诊、叩诊、听诊。 3. 实验室检查心肌损伤标志物、血脂测定、血清电解质测定等。 4. 心电图检查为循环系统疾病*常见的检查。 5. 动态心电图可提高ST段变化和心律失常的检出率。 6. 胸部X线检查。 7. 超声心动图检查准确了解心脏的解剖结构和心室功能。 8. 心导管检查和选择性心血管造影。 【诊断方法】 完整的循环系统疾病诊断应包括以下几个方面。 1. 病因诊断。 2. 解剖诊断。 3. 心律失常诊断。 4. 心功能诊断。 （盛红专） 第二章 心力衰竭 心力衰竭（heart failure，HF）是由于心脏各种器质性或功能性疾病导致心室舒张和（或）收 缩功能受损，致使心排血量不能满足机体组织代谢需要，是以肺循环和（或）体循环淤血、器官 组织灌注不足为特征的一种临床综合征，常表现为呼吸困难和体液潴留。 根据不同的分类方法，心力衰竭可分为：急性心力衰竭和慢性心力衰竭；收缩性心力衰竭和 舒张性心力衰竭；左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭等。 **节 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的终末期表现及*主要的死因。目 前冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、原发性高血压为我国慢性心力衰竭的*主要病因。 【病因】 （一）基本病因 影响心排血量的3个主要决定因素：①心肌收缩力减弱；②心脏后负荷增加；③心脏前负荷增加。 （二）常见诱发因素 1. 感染呼吸道感染是*常见、*重要的诱因。 2. 心律失常心律失常特别是快速性心律失常可诱发心力衰竭，严重缓慢性心律失常亦可诱发。 3. 血容量增加。 4. 过度劳累或情绪激动。 5. 治疗不当。 6. 原有心脏病加重或并发其他疾病。 【发病机制】 心力衰竭的发展过程可分为心功能代偿期和失代偿期。心脏可通过调节发挥代偿功能，当代 偿超过一定限度后，即诱发失代偿。调节包括：①弗朗克-斯塔林（Frank-Starling）定律；②神经 体液调节；③心脏重构。 【临床表现】 心力衰竭的临床表现与哪一侧的心室或心房受累有密切关系。左心衰竭主要是由于左心房和 （或）左心室衰竭引起肺淤血、心排血量降低而致；右心衰竭主要是右心房和（或）右心室衰竭引 起体循环淤血引起。由左心衰竭诱发的肺动脉高压可导致右心功能损害，*终导致全心衰竭。左 心衰竭并发右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。 （一）左心衰竭 1. 症状 （1）呼吸困难：①劳力性呼吸困难，是左心衰竭*早出现的症状，患者的活动耐力下降;②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难；④急性肺水肿，是左心衰竭*严重的形式。 （2）咳嗽、咳痰和咯血。 （3）少尿和肾功能受损。 2. 体征 （1）心脏：除基础心脏病体征外，常有心脏扩大，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊 区第二心音亢进等。 （2）肺部湿啰音：两肺底部可闻及湿啰音，体位变化时身体下垂侧啰音较多。重症者两肺满 布湿啰音并伴有哮鸣音。 （二）右心衰竭 1. 症状 （1）上腹部胀满：常伴有食欲缺乏，由胃肠道淤血所致，长期、慢性迀延可发展为心源性肝 硬化。 （2）呼吸困难。 2. 体征 （1）颈静脉搏动增强、充盈或怒张。 （2）水肿：多先见于下肢，呈对称性、凹陷性，多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或 消失。部分患者有胸腔积液，多为两侧。 （3）发绀。 （4）心脏体征：主要为基础心脏病表现。由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均 可扩大。 （三）全心衰竭 可同时存在左心衰竭、右心衰竭的临床表现，也可以左心衰竭或右心衰竭的临床表现为主。 【辅助检查】 （一）实验室检查 1. 利钠肽是心力衰竭诊断、疗效判定和预后评估的重要指标。 2. 肌钙蛋白主要作用是明确病因是否为心肌梗死。 （二）心电图 无特征性表现，可出现左心室肥大或右心室肥大，或左心室、右心室同时肥大的心电图图形。 （三）影像学检查 1. X线检查可评估心影的大小和形态，反映肺淤血的有无，并有助于心力衰竭和肺部疾病 的鉴别（图1-2-1）。 图1-2-1 胸部X线检查 A.正常胸部；B.心脏扩大；C.心脏扩大+肺淤血 2. 超声心动图可更准确地评价心脏各腔室的大小、形态变化及心瓣膜结构和功能，并可直 接进行心脏收缩功能（常用左室射血分数，正常> 50%）和舒张功能（常用心室舒张早期血流速 度/心室舒张末期血流速度，即EA比值，正常〉1.2）的判定，是目前诊断心力衰竭*主要的仪 器检查。 【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断 基础心脏疾病史、左心衰竭或右心衰竭的症状与体征，结合胸部X线检查和心脏超声心动图有助于确诊。 （二）鉴别诊断 1. 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别。 2. 右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别。 3. 心源性水肿与肝性水肿、肾性水肿的鉴别。 【治疗】 治疗原则：采取综合治理措施，调动心力衰竭的代偿机制，减少负面效应，阻止或延缓心室 重构的进展。 （—）—般治疗 1. 休息。 2. 控制钠盐摄入。 3. 体重管理。 （二）病因治疗和诱发因素控制 1. 病因治疗。 2. 诱因治疗。 （三）药物治疗 用药原则：①改善症状，包括利尿、扩血管、强心；②改善心脏重构。 1. 利尿药的应用可使体内潴留的过多液体排出，减轻心脏的前负荷。利尿剂分为排钾利尿 药和保钾利尿药。 （1）排钾利尿药：可致低血钾。代表性药物：口服中效利尿药，如噻嗪类；作用快而强的袢 利尿药，以呋塞米为代表，具有静脉和口服两种制剂。 （2）保钾利尿药：单用时利尿效果较差，常与排钾利尿药合用，目的在于提高利尿效果和减 少电解质紊乱的副作用。代表性药物：氨苯蝶啶、阿米洛利；醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯、依 普利酮。 电解质紊乱是利尿药长期使用中*常见的副作用，应注意监测。 2. 血管扩张药治疗目的在于减轻心脏的后负荷及前负荷。 （1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：一方面扩张血管，降低心脏后负荷； 另一方面可以阻断RAAS改善心脏重构，延长患者生命。 1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）:抑制血管紧张素转化酶活性，在缓解症状的同时可延 缓心力衰竭的进展，降低心力衰竭患者的病死率。建议长期、终身用药。ACEI的副作用主要是 低血压、干咳、血管性水肿、肾功能一过性恶化和高血钾等。 2）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）在受体途径阻断血管紧张素II的效应。心力衰竭患者 首选ACEI，且不建议ACEI和ARB在心力衰竭患者中联合应用。 3）醛固酮受体拮抗剂：有螺内酯和依普利酮等。 4）肾素抑制剂：能直接抑制肾素，降低血浆肾素活性，有效降低血压。 （2）直接血管扩张药：①静脉扩张药，如硝酸甘油和硝酸盐类；②小动脉扩张药，如肼屈嗪;③小动脉和静脉扩张药，如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪等。 3. 正性肌力药目的在于加强心肌收缩力，包括洋地黄类和非洋地黄类两大类药物。 （1）洋地黄类药物的应用：适应证有①除洋地黄中毒所诱发的心力衰竭外，其他原因所引起 的收缩性心力衰竭均可用；②快速性室上性心律失常，如快速心率的心房颤动及心房扑动、阵发 性室上性心动过速等；③伴有快速心室率的心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是洋地黄应用 的*佳适应证。 （2）非洋地黄类正性肌力剂：①P受体激动剂，代表药物有多巴胺与多巴酚丁胺；②磷酸二 酯酶抑制药，代表药物有氨力农、米力农。非洋地黄类正性肌力药长期使用可增加死亡率，建议 在心力衰竭失代偿时短期应用，且在应用血管扩张药、减轻心脏负荷的基础上使用。 4. P受体阻滞剂长期应用可抑制交感神经，改善心脏重构。 P受体阻滞剂的禁忌证有重度急性心力衰竭、支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、高度房室 传导阻滞及严重周围血管疾病。 5. 抗心力衰竭药物治疗进展人重组脑钠肽、伊伐布雷定、左西孟旦、精氨酸血管升压素 （AVP）受体拮抗剂、钠-葡萄糖耦联转运体2 （SGLT-2）抑制剂，这些药物可以在前述药物治疗 的基础上选用。 （四）非药物治疗 包括心脏再同步化治疗、左心室辅助装置、细胞替代治疗、心脏移植等。 第二节 急性心力衰竭 急性心力衰竭（acute congestive heart failure， AHF）是心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心力衰竭急性失代偿，*常见的是急性左心衰竭所引起 的急性肺水肿。 【病因和发病机制】 广泛的急性心肌梗死、二尖瓣狭窄，尤其是伴有心动过速、严重的心律失常、输液过快或过 多时，易导致本病的发生。 【临床表现】 患者常突然感到极度呼吸困难，咳大量白色或血性泡沫状痰液、口唇青紫、两肺湿啰音，心 脏听诊可有舒张期奔马律，血压下降，严重者可出现心源性休克。 【诊断和鉴别诊断】 诊断主要根据上述病因和临床表现，要注意与支气管哮喘相鉴别。 【治疗】 急性心力衰竭是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救。 1. 镇静皮下或肌内注射吗啡5~10mg或哌替啶50~100mg。 2. 吸氧加压高流量给氧6~8L/min，必要时采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧。 3. 减少静脉回流患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。 4. 利尿静脉给予作用快而强的利尿药，如呋塞米20~40mg静脉注射。 5. 血管扩张药静脉滴注硝普钠或硝酸甘油。 6. 强心药可静脉注射快速作用的洋地黄类药物。 7. 氨茶碱伴有支气管痉挛者可选用。 8. 原有疾病和诱发因素治疗如有快速性心律失常发作，应迅速控制。 【心力衰竭应掌握的内容】 1. 病史米集气促、心t季、水肿、略血、食欲缺之。 2. 体格