困境与改革:我国村医队伍职业化建设

**章　导论 村医（又被称为乡村医生）是国家向农村居民提供基本医疗卫生服务的核心人员，这支队伍工作在农村*基层，主要工作场所是村卫生室。广义的村医泛指工作在村卫生室的所有村级卫生人力资源，包括医师、注册护士、药师、卫生员等，其中医师是主体。受到历史发展和农村环境的局限，我国现有的村医群体大部分持乡村医师资格证书，负有浓厚的赤脚医生历史特征及半医半农身份特征。随着国家对村医队伍准入的要求提升，该群体中持有执业（助理）医师资格的比例在逐年上升。 《2020中国卫生健康统计年鉴》的数据显示，截至2019年底，我国村卫生室共计61.61万个，从业人员数达144.55万人，其中执业（助理）医师43.55万人，乡村医师79.21万人，注册护士为16.76万人。本书站在历史、现实和未来的多重角度，既肯定传统乡村医生在我国农村的历史和现实意义，也遵从时代和社会发展带来的村医队伍能力和素质提升需求，赞同村医的职业资格需要由乡村医师资格逐渐向执业（助理）医师资格和乡村全科执业（助理）医师资格转变的趋势。另外，如没有特殊说明，本书中对村医的讨论皆出于“广义的村级卫生人力资源”的概念界定。 **节　历史和时代需要村医 一、村医对于基层健康的意义 （一）农村健康守门人 村卫生室是农村三级卫生服务网的“网底”，村医承担着村民“小病不出村”的基本医疗和基本公共卫生服务的重任，以及留守家庭随访、临终关怀等个性化健康服务，以满足农村居民卫生服务需求，保障村民在家门口就能够享受到基本的医疗和卫生保健服务。自2015年国务院常务会议提出“乡村医生是*贴近亿万农村居民的健康‘守护人’”以来，队伍的基层健康卫士形象就不断深入人心。 在每年的全国卫生服务总量中，很大一部分服务量由村医提供。国家数据显示，2019年村卫生室诊疗人次占全国总诊疗次数的18.40%；承担的基本公共卫生任务约占全国总工作量的40%，工作内容覆盖健康教育、健康档案管理、重点人群健康管理、预防接种、法定传染病与突发公共卫生事件管理等。 除传统的功能定位内容外，村医还是农村健康行为与知识、用药和就医引导的意见领袖，具有社区健康促进、村民心理疏导等功能[1]。同时，农村重大公共卫生项目离不开村医的参与，如两癌筛查、农村改厕、增补叶酸预防神经管缺陷等。村医负责重大公共卫生项目的居民信息登记采集、政策讲解、组织和现场维护秩序等工作。在一些项目如农村改厕中，村医需要与村委会一起，到居民家中对改厕进行指导。 正是由于村医的工作内容具有涵盖面广、工作量大的特征，因此他们对农村健康所发挥的作用是不可磨灭的。村医被誉为“*基层医疗服务的卫士”，是全国农村的健康守门人。 （二）国家卫生资源使用效率的抓手 20世纪60年代，中国农村卫生工作发展出赤脚医生、农村合作医疗制度和农村三级医疗预防保健网“三大法宝”，改变了当时的农村医疗条件和健康水平。尽管村医的服务场所主要是在农村，服务对象也主要是农村居民，但是村医的健康功能可走出农村，放大至全国层面。因为他们不仅满足了农村基层老百姓的健康服务需求，而且通过对病人实行首诊、发挥家庭签约医生职责等，引导居民在基层就诊，对整个国家的就医格局完善、病源分流、提高卫生资源效率等发挥着关键作用，有利于促进分级诊疗目标的实现，促进卫生资源的合理配置和使用。 同时，村医的基本公共卫生工作，如健康档案管理、健康教育、重点人群管理等，都具有长期社会效益特征，将从长远上提高卫生资源效率，发挥预防在整个健康管理中的重大作用。因此，村医队伍是保障国家卫生资源使用效率的重要抓手。由村医和乡镇卫生院等组成的家庭签约医生团队，通过基本公共卫生工作的开展，有效落实对高血压、糖尿病患者的随访，有助于农村慢性病的规范管理，提升患者的健康知识知晓、健康行为自控和服从管理的依从性等，有效遏制患者的病情发展。 （三）村卫生室将持续是农村人口的就医首选 第五次国家卫生服务调查显示，对于一般性疾病，93.0%的农村家庭选择到基层卫生机构就医，农村地区两周患病率人群**次就诊选择村卫生室占比为52.6%，东部、中部、西部占比分别为51.0%、59.3%和48.0%。即使城镇化带来农村人口外流，但是对于农村老年人口、留守老人等人群而言，若要快捷、便利地获取卫生服务，仍然需要依靠村卫生室和村医。 （四）村医在健康中国战略中担负时代重任 2016年，习近平在全国卫生与健康大会上强调“把人民健康放在优先发展战略地位”，2017年在党的十九大报告中提出“实施健康中国战略”。健康中国战略以提高老百姓的健康水平为目标，以解决威胁和潜在的城乡居民健康风险的主要因素为重点，全方位、全周期保障国民健康。农村基层健康服务是健康中国战略发展的重点领域，直接关系着我国2/3人口的健康利益。如何根据农村居民的健康服务特征和需求变化，提供适宜的农村健康服务，是健康中国战略实现进程中不可回避的问题。 在推进健康中国建设的主要原则中，公平公正原则的实现直接与村医相关。“健康优先”要求将健康上升至优先发展的战略地位，把健康促进理念与制定实施公共政策的全过程相融合。在公平公正原则下，农村和基层是健康战略的重点。如何促进健康领域基本公共服务均等化、维持基本医疗卫生服务的公益性、缩小居民的基本健康服务需求和提供方的健康服务能力之间的差距，是健康中国战略目标下和国家健康公共政策规划下，村医所担负的时代任务[2]。 （五）乡村振兴战略呼唤村医队伍建设 2017年12月中央农村工作会议首次提出走中国特色社会主义乡村振兴道路，包括实现“产业兴旺、生态宜居、乡风文明、治理有效、生活富裕”的各种指标，涉及诸多工作任务，集中反映在就医、就学和就业等方面，核心是提高农民的获得感、幸福感和安全感。乡村振兴战略带来农村发展新面貌，各项事业、服务面临全面发展契机。农民、经济、卫生等本来都同属农村大系统，卫生服务问题不仅涉及健康领域，还关系着地方和区域的经济发展与民生融合。 农村地广人多，但医疗资源匮乏，农民幸福感低。与城市社区卫生服务相比，当前乡镇卫生院和村卫生室的健康服务相对落后。社区卫生服务中心在床位、卫生技术人员和卫生设施方面的医疗卫生资源配置均高于乡镇卫生院[3]，村卫生室的人员、技术、硬件配置等也低于城市社区卫生服务站。乡村振兴战略将推动卫生服务的供给侧结构性改革，加快农村公共卫生服务基础建设，加强农村医疗卫生机构的健康服务能力建设，协调城乡卫生资源配置，缩小基本健康服务和健康水平在城乡、地区、人群间的差异。 健康乡村建设是乡村振兴战略的重要内容，村医队伍是健康乡村目标实现的关键。通过村医队伍建设，不断适应乡村振兴战略实施，促进健康乡村目标实现。村医的功能定位将跟随乡村振兴战略做出调整，保障农村居民获得与城市居民同质的健康服务。 二、不同历史阶段的村医队伍 （一）赤脚医生阶段与特征 本阶段为1952年至1985年，基本特征可以概括为“不拿工资，帮助种地，亦工亦农，赤脚行医”[4]。①半农半医身份特征，在做赤脚医生的同时不脱离农业生产劳动；②赤脚医生队伍总体学历层次低、技术水平低，基本是从持有初小（指当时的小学一年级到四年级，学生读完四年级的称为初小毕业）、高小（指当时学生读完六年级的称为高小毕业）文凭的青年农民中筛选出来，在县乡医疗卫生机构经过1～3个月培训后上岗；③岗位职责明确，开展简单的防病治病工作，集基本医疗与预防保健为一体。不仅政府、社会高度关注赤脚医生，在学术研究领域，也出现了对赤脚医生的研究热潮，一直持续到1985年。 这个时期的赤脚医生工作可以高度概括为三个字：公益性。在农村合作医疗制度模式下，承担农民医疗保健服务的生产者是农村三级医疗预防体系，即县级医院、公社卫生院和大队卫生保健室。赤脚医生是大队卫生保健室主要人员，遵循“预防为主”卫生工作方针，采取低廉的针灸疗法和中草药，提供低成本的医疗卫生服务，依靠工分获取收入，不存在依靠提供过度医疗来提高个人收入的现象，强调服务的公益性。同时，医疗服务监管者、提供者和消费者之间也没有实质性的利益矛盾和冲突。相反，由于赤脚医生依靠工分获取报酬，与集体农民之间形成了一种休戚相关的共同利益关系。赤脚医生亦农亦医，坚持参加集体生产劳动，与广大农民形成了贴心的乡情关系网络。在这个时期，赤脚医生的社会知名度和荣誉度比较高，村民予以赤脚医生政治信赖和文化崇拜，也极其需要这种方便而实惠的行医方式[5]。 （二）自由竞争阶段的村医 本阶段主要为1986年至2008年。20世纪八九十年代，赤脚医生的政治环境、经济基础和社会环境发生变化。人民公社制度的废除改变了赤脚医生的政治生态环境，赤脚医生及农村合作医疗制度的经济基础被动摇，也带来农村基层服务功能的弱化。户籍管理松动、村民自治制度和市场经济发展等，改变了赤脚医生及农村合作医疗制度的社会基础[6]。在这种环境下，赤脚医生的地位、角色和功能、身份发生变化。 20世纪80年代，国家建立赤脚医生考试制度，通过考试的颁发乡村医生证书，没有通过的被列入卫生员，并于1985年彻底停止了赤脚医生的称谓。乡村医生的叫法由此产生并延续至今，集合了执业资格和职业身份的双重判断，即使在当前村医资格由乡村医师资格提升为执业医师资格，老百姓还是习惯以乡村医生来称呼。考试改革带来的影响是：原先的赤脚医生一部分回家务农，一部分优秀者被调入乡镇卫生院，其余的继续行医，但是身份发生了变化，成为“在市场利益的驱动下通过治病救人来赚钱的经济人”[7]。 1.本阶段初期的主要特征 从20世纪80年代一直到2003年，村医处于以基本医疗为主的自谋生计阶段，承包村卫生室或开办个体诊所，收入主要依靠自身的能力和技能，以及药品销售[8]。此环境导致乡村公共卫生遭到严重削弱，以及出现不规范行医、恶性竞争等行为。此时的村卫生室尽管还承担部分公共卫生职能，但对职能的内容和数量没有强制性规定。 针对当时的村医角色，学术界存在争论。观点之一认为村医个体行医是一种好形式，鼓励村医自办卫生机构、充分发挥村医的积极性[9]；同时对自办条件如技术水平、组织支持、上级医疗卫生机构单位的指导和帮助等提出相应要求；还开展了村医、卫生员联合集资办医等探索。[10]也有观点提出村医独资办医的缺陷，即偏离互助互济的原则、不利于实施初级卫生保健、引起农民健康素质下降。由于村医的业务收入与报酬捆绑在一起，容易发生药品价格和收费标准虚高、药物使用不合理、倾向于使用贵重药品等问题，给农民带来潜在的看不起病的风险，容易发生因病致贫。[11] 在宏观环境改变影响下，赤脚医生在农村医疗服务体系中的位置、角色、利益关系等也随之变化。赤脚医生失去了集体经济下的职业和经济的优越感，不再是农村健康服务的主动参与者，表现出“旁观者”特征。赤脚医生之间、赤脚医生和卫生院之间也由“三级网络的支撑者”转变为“医疗服务市场的竞争者”。同时由于当时政府对医疗机构投入的严重不足，以及医药定价机制的不合理等，农村各类医疗机构逐渐偏离了公益性原则，走上市场化、营利化道路，这种转变也影响着村医，其医疗工作的谋利特征开始明显，村医和农村的关系由温情的乡土亲情关系转为经济利益关系。 2.2003年的转折 从2003年开始，我国实行新型农村合作医疗制度，为村医和农民重新搭建了农村基层卫生服务的提供和获取平台。严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）疫情让政府看到农村基层卫生服务的重要性，以及村医在农村卫生服务中的独*性，促进了村医的公益特征重新回归。当时的村医被广泛发动，奔波在**线，为疫情的控制发挥了重要作用，国家对村医承担基本公共卫生职能开始关注。大部分村卫生室成为新型农村合作医疗的定点机构，带动了村医基