包邮奥罗维尔大坝溢洪道事故独立调查报告

序言 前言 凡例 摘要 1.0 简介 1.1 调查组的组建和授权 1.2 调查目的 1.3 报告结构 2.0 调查范围与方法 2.1 调查重点与局限 2.2 调查方法 3.0 背景 3.1 奥罗维尔大坝工程简介 3.2 奥罗维尔大坝溢洪道介绍 3.2.1 主溢洪道 3.2.2 非常溢洪道 3.3 主溢洪道泄槽设计与施工情况 3.3.1 泄槽底板厚度 3.3.2 泄槽底板排水系统 3.3.3 泄槽底板钢筋与锚杆 3.3.4 泄槽底板接缝 3.3.5 泄槽底板基础 3.3.6 泄槽混凝土 3.4 溢洪道运行情况 3.5 主溢洪道泄槽底板修补情况 3.6 主溢洪道底板排水情况 3.7 2017年奥罗维尔大坝溢洪道事故过程大事记 4.0 事故过程物理因素分析 4.1 主溢洪道 4.1.1 泄槽破坏肇始及后续事件 4.1.2 导致主溢洪道泄槽失事的物理因素 4.2 非常溢洪道 4.3 被认为不太可能或不重要的物理因素 5.0 事故发生的原因 5.1 主溢洪道 5.1.1 设计与施工 5.1.2 检查与评估 5.1.3 泄槽的修补 5.2 非常溢洪道 5.2.1 地质状况 5.2.2 事故管理决策 6.0 机构管理、监管与行业状况等普遍性因素 6.1 对基础设施结构可靠性的过度自信与自满 6.1.1 项目设计和施工质量 6.1.2 相对于主坝而言对溢洪道的重视程度 6.1.3 历史上的失事与事故 6.2 土建工程管理是被动响应还是主动应对 6.2.1 来自加州供水集团的成本控制压力 6.2.2 加州政府规模限制带来的成本控制 6.2.3 加州水资源局内部的成本控制 6.2.4 对运行、供水和发电的重视 6.3 给予大坝安全的优先度不够 6.4 大坝业主对监管机构和监管程序的依赖 6.5 大坝信息管理中的不足 6.6 监管机构的局限性 6.7 大坝工程与安全专业技术知识不足 6.8 加州水资源局内部的紧张关系 6.8.1 “两种文化” 6.8.2 职责的历史变迁与模糊界定 6.8.3 大坝安全相关工程的制定与管理 6.8.4 “绑定的”客户和咨询单位 6.8.5 对紧张关系的总体评价 7.0 教训总结 7.1 美国大坝安全实践应吸取的行业层面的教训 7.1.1 现场检查 7.1.2 对设施的全面评估 7.1.3 对监管的遵循度 7.1.4 潜在失事模式分析（PFMAs） 7.1.5 附属结构应考虑的问题 7.1.6 业主的大坝安全计划与大坝安全文化 7.2 加州水资源局应吸取的其他具体教训 7.2.1 组织文化与内部工作关系 7.2.2 合理配备技术岗位人员 7.2.3 与大坝工程和安全相关的专业技术能力 7.2.4 大坝安全计划与风险管理 8.0 参考文献