公共卫生与老龄化:最大化功能和健康完好状态

原 书 前 言 老龄化经历的文化概念有很多，常有一个弧线样的发展，随后在晚年下降。以莎士比亚的《皆大欢喜》第二幕第七场“人生七阶段”为例，“一个男人一生中扮演着很多角色，他演绎了七个年龄阶段”。这七个年龄阶段包括婴儿、“怨天尤人的小学生……勉强爬行上学”、情人、士兵(“甚至在枪口下追求虚无缥缈的名声”)、法官或者行政人员、因为虚弱而退休(“雄壮的嗓子转为小孩般的尖叫”)，*后“再来的幼稚和全然的健忘……没牙齿、没眼力、没味觉、失去一切”。 宗教传统通过一系列的奇闻轶事，同样为了解老年人提供了指导。例如，《塔木德经》(相当于犹太律法)教导人们履行孝敬老年父母的义务，故事里面的父母都是年老体弱的或者高龄的。孝敬父母的行为包括哪些？例如，帮助父母维持日常生活，提供食物，帮助穿衣，带着父母外出(Bavli，Kiddushin 31b)。这个义务可以追溯到一段不寻常的渊源：处理被摩西摔破的**块戒律碑，这是摩西看到金牛犊时因生气而摔破的，破碎的戒律碑碎片没有被丢弃，一直保存直到被新的碑所替代。以色列人带着新碑和旧碑穿越了沙漠(Berakhot 8b)。大众认为被打碎的碑更具有价值，不仅仅因为它自身的寓意，也因为它与新碑之间的联系。 当本书**版于2004年出版的时候，它使我们注意到不仅年龄因素主导健康，同样的，很多社会、心理和经济因素也主导健康。结合我们大学校友杂志(康奈尔大学，Spring，2002)的一些评论看到了年龄的集中性。1995级毕业生(30岁左右)祝福他们的同学时说：“祝愿你们婚姻完美、孩子杰出、考试简单、工作愉快，并交到真正的朋友。”1945级毕业生(77岁左右)这样说：“无事可做，而且也没有足够的时间去做。”1938级毕业生(84岁左右)这样说：“四月心绞痛、七月安装心脏起搏器，八月完成血管成形术。其他的，都很好。”1934级毕业生这样说：“在我94岁的时候，我的主题就是‘不要到处乱晃！’。”1916级毕业生，同时也是学院*年长的毕业生也是这样说的。这位园艺专栏作家居住之处有生活辅助设施。在他的生日会上四代后人均来参加，他说：“感觉一大堆烦恼围绕着我。”年龄让他成为了*年长的人。2000年美国人口普查报告显示仅有1，400人年龄超过110岁(人口基数为285，000，000)。 现如今，老龄化同时对个人和他们所生活的社会带来了一系列挑战。生物医学领域的挑战是需要找出一种方法来延缓、预防或者治愈老年人常见的虚弱和痴呆。流行病学的挑战是识别老年人特定的且导致失能增加的慢性病发生和发展的危险因素。社会学的挑战是了解为什么拥有不同资源(包括认知和生理弹性、社会资本)的根据社会经济地位或种族定义的群体经历老年及老龄化会如此不同。伦理学的挑战是了解并确认何时将医学治疗目标从*大限度地治疗转变为尽量减少痛苦。 在美国和世界其他国家面临即将到来的人口变化时，这些挑战尤为紧迫。在接下来的几十年内，老年人将达到人类历史上从未出现过的数量和比例。我们在第五章中讨论到，更长的寿命并不一定意味着更差的健康和功能。人口老龄化不单纯是一个暂时的现象，而可能是一个永久的结构改变，公共卫生领域必须抓住这一点。 实际上，本书关注的重点是老龄化挑战的不同方式汇聚在一起就成了老龄化的公共卫生方式。跟莎士比亚和*时代不同，当今社会，公共卫生与老龄化必须展现出更多样化的老龄化经验。与仅仅关注疾病预防及其让人衰弱的影响不同，我们在本书中所探讨的是从更广的维度来阐述老龄化的各方面，如是否健壮、身体虚弱、患有痴呆、濒临死亡或者在能力上正在恢复和适应改变。 公共卫生面临的挑战是即使已患病，已认识到伴随晚年而来的衰老变化，也要加强发展和维持*佳的身体、精神和社会功能。我们所争论的公共卫生的口头禅是“健康促进和疾病预防”，在公共卫生与老龄化方面需要进一步拓展到强调*大化功能和健康完好状态，因此这是本书的副标题。 我们呼吁对老年健康的许多特征的早期起源要有更深刻的理解，人生前五十年的遭遇对第二个五十年来说意味深长。因此我们更喜欢用“公共卫生与老龄化”而非“公共卫生老年病学”来形容本领域。 我们在本书**版中仅提到了公共卫生与老龄化的定义，以及这些领域中*有价值的研究工具和设计。我们注意到公共卫生与老龄化仍然是一个发展中的领域，缺乏统一的处理或总体构架。**版书将这样一个框架应用到一系列仍困扰我们的大问题中：我们如何能保证有一个健康的晚年？为什么一些社会阶层能够比其他人在晚年有更多的生理和认知资源？在什么情况下能够预防身体和认知障碍？在什么情况下可以补救？讨论晚年时期的脆弱预防或者其他形式的初级预防是否合理？随着人口老龄化，这些问题变得更加紧迫。我们预测，到2050年，世界上不论是经济发达国家还是欠发达的国家，65岁以上人口将占15%~20%，且有些国家(如日本)高达1/3。 在本书的两个版本之间的5年左右的时间里，公共卫生与老龄化领域也发生了变化。美国老龄化管理局(Administration on Aging，AOA)、州卫生局、疾病与预防控制中心(CDC)、医疗保险和医疗救助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)，以及保健管理组织、公司雇主、宣传组织均通过它们自己的方式开始了公共卫生与老龄化的实践。例如，与疾病预防控制中心和美国老龄化管理局合作，州卫生局正推进社区范围内的健康促进和疾病预防，包括慢性病自我管理、照护管理、身体活动、营养、环境改造和预防跌倒等方面。医疗保险和医疗救助服务中心在医疗保险基本服务包中增加了预防性卫生保健访问和额外的筛查项目。很多州政府已经整合了健康老龄化的蓝图，社区越来越寻求“对老年人友好”的影响评估的规划和发展。 我们将探讨这些发展，使新的一版更有价值。我们还不清楚当前如何将老年人的公共卫生工作与其需要的其他服务联系起来，如医疗保健、药物管理、长期照护和临终关怀、综合卫生服务及支持性老龄化服务。如果仅关注健康促进会使我们失去促进功能的机会。在**章中，我们讨论了现实世界中许多手段在促进健康和促进功能上不能总是一致的，如不完美的筛查、侵入性的诊断技术和在健康状况日趋衰退和濒临死亡的情况下做出艰难的决定。在公共卫生与老龄化中，一旦我们意识到应以功能和失能而不是诊断来指导以人口为中心的政策时，会发现支持性照料和服务与医学治疗同等重要。对此，我们要感谢M.Powell Lawton，他在20世纪60年代就意识到这一点，远在我们考虑将老龄化研究作为可能的职业之前。 本书在**版基础上扩充了1/3的内容。我们增加了新的章节来阐述老龄化服务网络和公共卫生(第三章)、老年慢性病(第四章)、长期照料(第九章)，以及公共卫生和老龄化中的伦理问题(第十一章)。我们也进行了大幅度的修改，来回应人口老龄化方面的进步(第二章)、身体功能和失能(第五章)、认知失能(第六章)。在其他章节中，我们更新了在两个版本间出现的爆炸性知识，并更新了人口学和流行病学展望(第二章)，情感和社会功能(第七章)、生命质量(第八章)，以及死亡率(第十章)。本书以“代偿性、适应性老年人”开篇，尽管他们处于健康不佳状态，但仍通过改变日常任务，依靠残存功能弥补缺陷，并且选择性地投入身体、意识和情感方面的努力，尽可能参与社会活动(**章)。 当今我们将公共卫生与老龄化视作一个领域，但不可避免地忽略了一些重要主题，在某些地方，经典的参考文献被保留下来，而不是更新的研究。这些选择反映了我们想要在广度和深度上保持平衡的愿望。 我们在编写本书时也仔细斟酌和回顾了**版的内容。这个回顾工作是令人满意的，但也提醒我们应更多地关注公共卫生与老龄化工具，需要讨论的内容包括如何将公共卫生工作实际运用于老年人。我们试图在几个章节中解释之前的差距，如现在所分析的“健康老龄化网络”发展(第三章)；医疗保险中更强调预防性服务(第四章)；国家在减少跌倒和建造老年人适宜的社区中所做的努力(第五章)；家庭照料者支持性干预(第六章)；基于循证的抑郁管理项目(第七章)；促进长期照料工作(第九章)。 我们编写本书的目的是将其作为本科生或研究生老龄化课程的主要教材，因为其与公共卫生的下列主要领域有关——流行病学、人群研究、卫生体系与政策、健康行为；本书同样可以作为老年学和老年病学、人口研究、综合健康科学及社会学的补充教材；本书还可同时用于课堂教学指导。课堂之外，本书介绍了我们这个时代*大挑战的综合治疗手段，即如何*大限度地发挥老年人晚年生活的功能，我们希望这能吸引临床、行为学、人口科学研究者们的兴趣。 感谢来自Springer出版社的Sheri W.Sussman的鼓励和耐心，感谢为此书提供过帮助的同事。同时，我们要感谢我们的家人，无论他是年轻的还是年老的，没有他们的支持，我们可能无法再版此书。 斯蒂芬·M.艾伯特，博士，公共卫生硕士 维基·A.弗里德曼，博士，文学硕士