临床药学概论(案例版)

**章临床药学与临床药师 学习要求： 1.掌握临床药学与临床药师的基本概念。 2.熟悉临床药学的学科体系、学科特色及临床药师的职业特征。 3.了解临床药学的发展及临床药学与相关学科的关系。 临床药学（clinical pharmacy）是以合理用药为目标，以药物、疾病、人体相互关系为核心，研究和实践药品临床应用方法与管理方法的综合性应用技术学科。 临床药师（clinical pharmacist）是以系统临床药学专业知识为基础，熟悉药物性能与应用，了解疾病治疗要求和特点，能参与药物临床评价，提供以合理用药为核心的药学服务与药品临床应用管理的专业技术人员。 临床药学与临床药师是顺应社会发展与科学技术进步，以药为源，以人为本，医药融合，以合理用药促进人类健康而产生和发展形成的新学科与新职业。 **节临床药学的产生与发展 一、临床药学产生的背景 （一）人类健康的需求 人类对健康的需求是临床药学产生的根本原因。 伴随着工业化、城镇化、老龄化进程的加快，人类生活方式、生态环境、食品安全状况等对人类健康的影响显著加大，慢性非传染性疾病（简称“慢性病”或“慢病”）、共患病及联合用药的情况越来越普遍，人类面临的用药问题也越来越复杂。慢病发病、患病及死亡人数不断增加，已逐渐成为人类健康的主要威胁之一（图1-1）。2016年全球总死亡人数为5700万，其中有4100万死于慢病，占总死亡人数的72%。《中国居民营养与慢性疾病状况报告（2020）》数据显示，2019年我国因慢病导致的死亡人数占总死亡人数的85%，防控工作面临巨大挑战。 慢病具有患病人数多、患病时间长、医疗成本高、服务需求大的特点。心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病及糖尿病作为引起死亡的主要慢病所导致的死亡人数占慢病总死亡人数的80%。根据《中国心血管病报告2018》，我国心血管疾病患者人数约2.9亿，其死亡人数占居民疾病死亡人数的40%以上，位居各病因之首。2019年国家癌症中心*新发布的癌症数据显示：2015年恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。与历史数据相比，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅，死亡率每年保持2.5%的增幅。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）作为慢性呼吸系统疾病中*为常见的一种，40岁以上人群的患病率约为9.9%。由于COPD进展较为隐秘，早期较难诊断，当症状明显时疾病往往已发展至中晚期，5年内死亡率可高达20%～30%，是全球第三位死亡病因。糖尿病是影响人类健康的全球性疾病，2019年全球糖尿病患者人数为4.63亿，预计到2045年将达到7亿，即相当于每10名成年人至少有1名糖尿病患者。中国作为糖尿病患者人口*多的国家，糖尿病患病率达10.9%，同时糖尿病患者已开始显现其年轻化趋势。 疾病是人类健康的*大威胁，因此，保护健康、消除疾病成为人类发展史中的永恒话题。目前，对抗疾病的方法众多，但药物治疗始终是其中*重要、*常用的一种。慢病对健康的挑战，不仅加大了人类对高质量、高效率的药品保障的需求，更加大了对高水平药学服务的需求。因此，临床药学学科和临床药师职业的产生便成为必然。 （二）合理用药的需求 合理用药的需求是临床药学产生的内在动因。 合理用药（rational use of drug）系指以安全、有效、经济、适当为指标，对适时的药品信息、疾病信息和患者信息进行综合分析、权衡利弊后，选择和实施的临床药物治疗。 药品作为一种特殊的商品，具有治疗作用和不良反应双重属性。合理用药可以缩短疗程，提高治愈率，达到治病救人的目的。反之则影响疗效，延误治疗，加重病情，甚至引起不良反应和激发药源性疾病，危及患者生命。 案例1-1 老年人合理用药 患者，女性，82岁，因“咳嗽、咳黄色脓痰一个月，复发加重伴发热3天，*高38°C”入院，院外胸部CT显示双肺斑片影、条索影。入院诊断初步考虑为双肺肺炎。在询问患者院外用药情况j!时发现，该患者因长期失眠，具体表现为入睡困难，且每日只能睡4～5h，凌晨3:00～4:00|醒来后无法再次入睡，院外长期应用氯硝西泮和佐匹克隆，但其睡眠改善情况仍一般。 问题在临床针对肺炎进行镇咳与抗菌治疗的同时： （1）患者的院外药物使用是否合理？ （2）应提出怎样的建议？ 分析 （1）目前，相当数量的老年患者会出现睡眠障碍，改变失眠老人的不良睡眠习惯、行为、|生活方式和饮食调节是改善老年患者睡眠情况的首要途径。无法通过心理治疗改善失眠症状的I老年患者可以给予适当的药物进行治疗，使用药物前应权衡镇静催眠药物的风险和获益。| （2）基于上述原因，建议应先排查该老年患者失眠的原因，先调整和改善其生活方式和饮食习惯，非药物治疗无效时可考虑使用药物治疗失眠，用药应谨慎，权衡利弊后使用。如必须使用苯二氮萆类药物时，因老年人对长效的苯二氮萆类药物（氯硝西泮）代谢减慢，易增加药品不良反应发生率，可考虑换用短效、中效的苯二氮萆类药物，如阿普唑仑、艾司唑仑等。如使用佐匹克隆应注意疗程不宜过长。 伴随着人类疾病谱的不断演变及药物信息的急速增加，人类面临的用药问题越来越严峻，合理用药需求加大、难度也加大。 自21世纪以来，威胁人类健康的主要疾病转变为以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病及糖尿病为代表的慢病。慢病作为一种长期存在的疾病状态，主要表现为逐渐的或进行性的器官功能衰退，治疗效果不明显，大部分慢病不能完全治愈。于个人而言，慢病将造成患者重要器官功能的损害，甚至致残，严重影响患者的劳动能力和生活质量；于社会而言，慢病患者常需终生用药，且治疗费用往往极其昂贵，这给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。慢病患者人数众多、治疗成本高、服药时间长，常合并多种疾病，联合使用多种药物。药物的长期暴露及多种药物间的相互作用，使得慢病患者成为药物相关问题（drug related problems，DRP）暴露的主要对象。因此，慢病患者的药物治疗将更加依赖于合理用药。 图1-2展示了1997～2016年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）记受理和批准上市的新分子实体（new molecular entities，NME）的个数。新药的不断上市给临床药物栏的选择带来了更多的可能，但同时也增加了临床药物选择与应用的难度，增加了药品不良反应的不可预知性，使得患者的用药风险急剧增加。 BLA.biologic license application，生物制品许可申请；NDA.new drug application，新药申请资料显示，2018年我国药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告表149.9万份。其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告49.5万份，占同期报告总数的33.1%。1999～2018年，全国药品不良反应监测网络累计收到药品不良反应/事件报告表1368万份。 除了疾病，药物不合理使用成为人类健康面临的另一主要威胁。因此，针对药物临床应用中出现的问题开展研究，加强药品临床应用管理，在医疗机构中构建结构合理的药物治疗团队，成为减少用药差错、实现合理用药目标的重要条件。这种需要促使药师全方位参与药物治疗活动，临床药学学科与临床药学职业迅速地发展起来。 药源性疾病（drug-induced disease，DID）系指由药物诱发引起机体组织器官发生功能性或器质性损害而出现的各种临床异常症状。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报道，全球死亡人数中将近1/7死于不合理用药，以及由不合理用药诱发的药源性疾病。因此，不合理用药所致的药源性疾病已然威胁到公众的健康，应引起社会广泛的关注。 知识链接1-1 抗菌药物的滥用 20世纪60年代抗菌药物的临床应用逐渐增加，特别是抗生素类，如青霉素、链霉素、四环素、庆大霉素、克拉霉素等，使药品不良反应急速增加。以氨基糖苷类抗生素引起的儿童耳神经的损害及四环素类抗生素所引起的“四环素牙”等为代表的不良反应较为普遍。抗菌药物广泛使用的同时，伴随着多药耐药菌（multidrug-resistance bacteria，MDRB）的快速出现。中国作为抗菌药物用量大国（图1-3和图1-4），细菌耐药率较高（图1-5），这极大地增加了我国乃至人类有效对抗致病菌的难度。早在2012年，WHO就已经向世界发出了滥用抗菌药物的风险警告，由于抗生素的滥用，许多细菌产生了对抗生素的耐药性。受耐药性细菌感染的疾病死亡率比原来增加了50%。如果不制止抗生素滥用，人类将面临擦破膝盖都可能致命的风险。 （三）医药卫生体制改革的需求 医药卫生体制改革的需求为临床药学发展创造了条件。 医药卫生体制改革的众多举措都与药学工作相关。2010年，卫生部、中央机构编制委员会办公室（简称中央编办）、国家发展和改革委员会（简称国家发展改革委）、财政部和人力资源社会保障部联合制定了《关于公立医院改革试点的指导意见》，该意见明确提出，“逐步取消药品加成政策，对公立医院由此减少的合理收人，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投人等途径予以补偿”。2017年，国家卫生和计划生育委员会（简称国家卫生计生委）、财政部、中央编办、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、国务院医改办联合发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求“全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）”。 随着新医改的推进，我国医院药师工作开始逐步从传统的药品供应、管理、调剂转向“以患者为中心”的临床药学服务，并由此形成了药学监护的新工作模式。2002年，卫生部和国家中医药管理局共同制定的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出，“药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”“临床药学工作应面向患者，在临床诊疗活动中实行医药结合。临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计；建立重点患者药历，实施治疗药物监测，开展合理用药研究；收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务”并提出“逐步建立临床药师制”。2011年，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合制定了《医疗机构药事管理规定》，这是总结各地近10年《医疗机构药事管理暂行规定》实施情况的基础上修订完善的一部法规性文件，标志着我国医院药学发展在深化医药卫生体制改革及药事管理工作面临新形势下的又一个新的起点，同时也标志着我国医院药事管理事业走上了新的里程。该规定进一步丰富了医院药事管理的内涵，对临床用药监管、促进药物合理应用，保障患者用药权益，提升药学专业技术服务水平具有重大意义，对医院药学的转型与发展起到重要的作用。2017年，《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》中进一步明确了“药学部门是医疗机构提供药学专业技术服务的重要部门， 药师是提供药学专业技术服务的重要医务人员，以合理用药为核心的药事服务是诊疗活动的重要内容”。并要求“各地要结合医学模式转变，推进药学服务从‘以药品为中心’转变为‘以病人为中心’，从‘以保障药品供应为中心’转变为‘在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心’。促进药学工作更加贴近临床，努力提供优质、安全、人性化的药学专业技术服务”。 医药卫生体制改革与临床药学发展之