肌骨超声介入治疗图解

**章 超声引导肌肉骨骼病变介入操作总论 　　目录 　　**节 超声引导四肢软组织穿刺技术 2 　　一、超声显示穿刺针的原理与方法 2 　　二、常用超声引导穿刺技术 3 　　第二节 四肢肌骨病变注射常用药物 6 　　一、皮质类固醇激素 6 　　二、局部麻醉药 8 　　第三节 超声引导穿刺的注意事项 9 　　一、穿刺前 9 　　二、穿刺中 9 　　三、穿刺后 10 　　**节 超声引导四肢软组织穿刺技术 　　软组织穿刺技术是治疗四肢关节、肌腱、滑囊、神经等病变的常用临床技术，常用药物为皮质类固醇激素和局部麻醉药相配伍。谨慎和恰当的局部注射治疗已成为很多疾病全身治疗的有效辅助治疗，可减少全身用药的剂量。准确地将药物注射到关节腔内或病变的滑囊内、腱鞘内，不仅可提高治疗的疗效，还可显著减少局部用药的剂量，从而可降低药物不良反应的发生。 　　以往临床上很多注射治疗是在没有影像学引导的情况下进行的。对于一些较大的浅表结构，采用盲法注射时，根据体表标志也可以取得相当高的成功率，比如在膝关节和肩峰下滑囊的注射。然而对较深部位和较小结构及外周神经周围，仅依靠体表解剖结构进行穿刺常难以取得较高的成功率，常需要借助于影像学的引导来进行。目前影像学引导的肌骨病变注射技术主要包括：①C型臂X线引导的注射；②CT引导的注射；③超声引导的注射。 　　高频超声由于具有较高的软组织分辨率，可清晰显示四肢软组织的肌腱、韧带、关节、神经、滑囊等结构，并具有实时显像功能，因而可成为四肢关节、肌腱、韧带及周围神经穿刺治疗的影像引导工具。与X线和CT相比，超声影像的引导具有操作简便、无电离辐射的优点。 　　一、超声显示穿刺针的原理与方法 　　超声引导下四肢关节和软组织穿刺技术成功的关键是清晰显示针尖的位置，而在针尖位置不清楚的情况下继续进针是盲目和危险的。因此，了解超声显示穿刺针针杆和针尖的原理，将有助于在实际操作中将针尖的位置显示得更清楚，以真正发挥超声引导的优势，实现关节和软组织病变的准确穿刺和治疗。超声显示穿刺针的原理与方法主要包括以下几点。 　　1.穿刺针显示的清晰度与穿刺针和其周围软组织之间的声阻抗差大小有关。声阻抗差越大，穿刺针显示得越清晰。 　　2.穿刺针的粗细影响针的可视度。穿刺针越粗，针及针尖越容易显示。因为穿刺针越粗，其表面积越大，反射至探头的声波越多，因此，超声上显示回声越强。但越粗的穿刺针对软组织损伤越大，越易造成出血，且增加患者的疼痛。而当关节液或滑囊液比较黏稠时，在抽吸的时候，常需要较粗的针头。因此，临床上选择穿刺针时应注意综合考虑。 　　3.进针部位和穿刺针的角度影响针的可视度。穿刺针方向与声束方向夹角越小，穿刺针表面所反射的声波越少，则越不易显示针。因此，应尽可能使穿刺针沿垂直于声束的方向进针。穿刺针与声束的夹角不仅可通过调整穿刺针的方向来改变，也可以通过改变探头的方向来取得。具体方法是将探头一端抬起而另一端按压的方法来进行调整，这时探头下面应增加耦合剂以填充探头与皮肤之间的空间。 　　4.回声强度可通过改进穿刺针的工艺来增加，比如增加穿刺针表面的粗糙程度等技术。 　　5.采用小幅度上下提拉针尖的方法可有利于针尖显示。亦可旋转针尖斜面或将针芯在针杆内上下提拉。 　　6.通过局部注射少量生理盐水或局部麻醉药有利于显示针尖位置。由于注入液体后增加了针与软组织之间的声阻抗差，针体和针尖都会显示强回声而提高其可视度。 　　二、常用超声引导穿刺技术 　　1.超声引导四肢关节和软组织的穿刺技术根据是否应用穿刺引导装置可分为经穿刺引导装置穿刺和徒手穿刺。 　　（1）经穿刺引导装置穿刺方法：经穿刺引导装置穿刺具有穿刺准确、迅速、操作人员不需要较长时间培训的特点，然而该方法不适于非常表浅病变的穿刺，且由于穿刺针被固定在引导装置内，在穿刺过程中无法调整穿刺针的位置。 　　（2）徒手穿刺方法：徒手穿刺具有操作方便、不需要购买穿刺引导装置的优点。*重要的是可随时调整穿刺针的位置。然而正确实施该方法需要操作者有较丰富的经验，一手操作探头、一手进针，两手配合默契。 　　2.从穿刺针与超声切面的位置关系可分为长轴进针法和短轴进针法。穿刺时可根据穿刺靶目标的具体部位、深浅、操作者的经验和习惯而选择。在可能的情况下，使用长轴进针法因为穿刺针全部可视，与短轴进针法相比有更安全的优势。 　　（1）长轴进针法：是指在进针过程中可实时显示穿刺针的长轴，包括针杆和针尖（图1-1）。该方法可同时显示穿刺针和靶目标，并可实时显示针尖自浅至深直至靶目标的全过程及穿刺路径上所有的组织结构，因而可避免损伤穿刺进针路径上的血管、神经等重要结构。 　　（2）短轴进针法：是指穿刺针与超声切面垂直。因此，超声只能显示穿刺针针杆或针尖的短轴切面，即强回声点状结构。进针的方法一般采用逐点下移的方法（ 图1-2）。该方法不能同时显示穿刺路径和靶目标，因此需要提前对拟穿刺路径进行扫查，以判断穿刺路径上有无重要的血管、神经等结构，以避免损伤。 　　第二节 四肢肌骨病变注射常用药物 　　四肢肌骨病变*常用的药物为长效皮质类固醇药物及局部麻醉药的混合液。注射用的皮质类固醇药物分为颗粒性和可溶性。颗粒性类固醇因其吸收较慢而比较常用。 　　一、皮质类固醇激素 　　皮质类固醇激素的主要作用为消炎，可使患者的疼痛症状缓解并持续相当一段时间。 　　（一）激素治疗机制 　　皮质类固醇制剂的药理学非常复杂，几乎涉及全身各个系统。在药理学剂量下，糖皮质激素可产生消炎作用，减轻肿胀和疼痛。其机制主要包括稳定白细胞溶酶体膜；阻止白细胞释放酸性水解酶；抑制巨噬细胞在炎症区域的聚集；减少白细胞在毛细血管内皮细胞的黏附；降低毛细血管壁通透性，预防血肿形成；减少补体形成；对抗组胺活性及释放激肽类物质；抑制成纤维细胞增殖、胶原沉着，进而抑制瘢痕形成。在肌骨系统的应用中，激素*主要的作用是免疫调节，可调控mRNA的生成，借以调节炎性介质及其他酶的局部浓度，进而减轻对神经末梢的刺激，缓解关节基质的降解。 　　（二）激素注射治疗禁忌证 　　1.绝对禁忌证 注射部位感染或关节内感染、菌血症、关节内骨折、关节不稳。 　　2.相对禁忌证 近关节处严重的骨质疏松；凝血障碍；近1年内关节注射治疗已经3 次或近6 周内有激素治疗史。 　　（三）激素治疗后并发症 　　1.化脓性关节炎 此为严重并发症。注射时应用严格的无菌操作可使该并发症显著降低。 　　2.注射后关节疼痛加重 发生率为2%～25%，多发生于注射后数小时内，可持续2～3d。症状严重者常与化脓性关节炎鉴别困难。如症状持续24h，须行关节腔内穿刺以除外感染。其发生原因与药物内晶体颗粒或某一药物成分所致的关节炎症有关。