外科手术学基础

**章外科手术发展简史 外科手术学（operative surgery）课程是一门由医学专业基础课程转向临床课程的重要的桥梁课程，是所有医学生进入临床**的基础课。外科手术学是研究外科手术的理论和方法的一门学科，它与局部解剖学和外科学有着密切的联系，是人类长期同疾病作斗争的经验总结，其进展与社会各个历史时期的生产和科学技术发展密切相关。外科，英文为sugery，来源于希腊字cheirergon，由cheir和ergon两词组成，前者是“手”的意思，后者意为“工作”。顾名思义，外科是用“手”治疗疾病的专科，而外科手术学在外科的基础上又增加了操作。 动物外科手术实践是外科手术学的重要部分，是为今后的执业医师生涯打下牢固的外科手术基础。实验动物外科手术的特点有以下几点：**，以治疗为目的的手术要考虑动物的经济价值、利用价值以及对实验研究的影响。第二，实验动物外科手术常在健康的动物体上施行。第三，施行手术时，动物由于体位不适或疼痛常骚动不安，不但妨碍手术的顺利进行，而且有可能造成人和动物意外伤害。因此，动物的固定和麻醉技术以及手术操作的稳、准、轻、快特别重要。第四，动物体表被毛多，又有非手术室施行手术的情况，这就要求手术工作者认真执行无菌操作，加强术后护理，提高手术成功率。第五，进行手术时，必须爱护正常组织，对病变组织也应轻巧而细致地分离操作。为此，手术人员除应具备专业知识和熟练的手术基本功外，还应具有局部解剖学、生理学、病理学等方面的知识，以保证在动物体上准确而迅速地实施各种手术。 现代外科学奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。在外科手术的发展过程中，手术疼痛、伤口感染和术中出血成为阻碍外科发展的三大难题，随着麻醉剂、抗生素、止血钳、血型的发现，解决了手术疼痛、伤口感染、止血和输血等关键性技术难题，外科手术治疗发生了革命性的变化。手术部位由体表进入体内，手术种类由单一走向多样，手术难度由简单变为复杂，手术范围由局部扩展至器官或系统。1954年，在美国波士顿的布里格姆医院，约瑟夫 默里（Joseph Muray）医生做了世界**例双生子间的肾移植手术，获得成功，开辟了器官移植的新纪元。1967年12月，南非的巴纳德（Barnard）医生进行了首例心脏移植手术。20世纪80年代以后，更多的新技术成果应用于普通外科领域，加快了外科技术发展的步伐。特别是介入放射学的开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不但可以诊断，同时也将治疗深入到病变的内部结构。内镜手术方法的应用，使得不开腹的腹腔外科由幻想变为现实，内镜技术的发展使外科诊疗利用人体自然腔道来实施。1987年法国医生菲利普 穆雷（Philippe Mouret）在腹腔镜下完成了首例胆囊切除术，奠定了腹腔镜外科的基础，腔镜手术正以快速发展的势头迅速扩展到胃、肠、肝、胰等腹腔其他器官的手术中。总而言之，包括腹腔镜在内的微创外科并没有改变外科手术学的实质，或是改变治疗的基本原则，但它是代表传统外科的一场技术上和观念上的革命，因为它是建立在以人为本的思想基础上，而不是单以治病为目标的医疗行为。然而，内镜手术固有的局限性，使其对传统的外科领域并未产生大的冲击。医学发展至今，每个内脏器官的疾病如果必要，都可以通过手术或手法治疗，这个专业一直沿用的名称，即“外科”。 外科疾病（surgical diseases）指的是那些只有通过手术或手法整复处理才能获得*好治疗效果的疾病。手术是指用各种器械和仪器对机体组织或器官进行切除、修补、重建或移植等，以解除患者的痛苦，达到治疗的目的。有时也作为检查诊断的方法，如各种活检术与剖腹探查术等。近年来随着新技术的发展，许多新型仪器用于外科手术治疗，如腹腔镜摘除胆囊、激光手术治疗前列腺增生症、伽马刀（钴-60）治疗颅内肿瘤、介入放射治疗心血管疾病或经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPS术）治疗肝硬化门静脉高压症等。 而祖国医学史上对于外科学的研究也从未停止，早在公元前14世纪，商代甲骨文中就有与外科相关的“疥”“疮”等文字记载。在周朝（公元前1046～前256年），外科已独立成为一门专科，外科医生称为“疡医”。秦汉时代的医学名著《黄帝内经》已有“痈疽篇”的外科专章。东汉末，杰出的医学家华佗（公元145～208年）擅长外科技术，使用麻沸汤为患者进行死骨剔除术、剖腹术等。南北朝，龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》（公元499年）是中国*早的外科学专著，其中有金疡专论，反映当时处理创伤的情况。隋朝，巢元方著《诸病源候论》（公元610年）中，已提到断肠缝连、腹疝脱出等手术采用丝线结扎血管；对炭疽的感染途径已认识到“人先有疮而乘马”所得病；并指出单纯性甲状腺肿的发生与地区的水质有关。唐朝，孙思邈著《千金要方》（公元652年）中，应用手法复位下颌关节脱位，与现代医学采用的手法相类似。宋朝，王怀隐著《太平圣惠方》（公元992年）记载用砒剂治疗痔核。金元时期，危亦林著《世医得效方》（公元1343年）已有正骨经验，如在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折。明朝是我国中医外科学的兴旺时代，精通外科的医生如薛己、汪机、王肯堂、申斗垣、陈实功和孙志宏等留下了不少著作。陈实功著《外科正宗》中，记述刎颈切断气管应急用丝线缝合刀口；对于急性乳腺炎（乳痈）和乳癌（乳岩）也有较确切的描述。孙志宏著《简明医毂》中已载有先天性肛管闭锁的治疗方法。清初设有专科专治骨折和脱臼者；《医宗金鉴》中“正骨心法”专篇，总结了传统的正骨疗法。清末高文晋著《外科图说》（公元1834年），是一本以图示为主的中医外科学。以上简述说明中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验。 以内镜和腹腔镜所构成的微创外科体系，通过1987年腹腔镜胆囊切除术的成功，微创外科的成就震撼了整个外科学界。时至今日，人们再不会怀疑，甚至通过像钥匙孔样的小孔也能将巨脾取出来。不少昔日外科医生引以自豪的精湛技术悄悄地被微创技术所取代。例如复杂的经十二指肠奥迪（Oddi）括约肌切开成形术基本上已被内镜乳头切开术所代替，100多年来胆囊切除术的开腹手术时代已一去不复返，而以腹腔镜外科为代表的微创外科思潮正向外科的各个领域、各个环节上全面地渗透、替代。微创外科以其减少创伤得到患者的欢迎。通过外科技术发展的变迁，可使我们充分认识到，在决定一项治疗方法和技术的生命力上，没有什么是一成不变的，*终的评判者将是患者而不是医生的喜爱。时至21世纪，*活跃、*令人瞩目的发展是微创外科和移植外科，前者使患者重新获得自信，而后者则赋以患者新的生命。时代在变迁，传统外科手术在当前和以后的发展中的定位需要重新进行评估。 （马戎） 第二章外科手术基础知识 **节手术基本概念 外科手术学课是研究外科手术基本技巧、操作方法的一门课程，是学习外科学的重要组成部分，它与局部解剖学、外科学、生理学、病理生理学有着密切的联系。手术是在无菌、无痛条件下在人体组织内或脏器上进行人为器械操作，达到诊治疾病的手段；是外科治疗的重要方法，也是区别内科疗法与外科疗法的主要特征所在。在手术操作过程中，必须遵循无菌、无瘤和微创原则，尽可能避免术中污染，肿瘤的播散及不必要的组织损伤，以利患者术后恢复，提高手术治疗效果。 手术并不是一种*理想的疗法，它是一种创伤，范围大的手术更是一种严重损伤，不仅给患者带来一定的痛苦，而且可以引起一系列生理上的反应，甚至造成生命危险。有些手术还须切除身体内部某种器官的一部分或全部，破坏了机体解剖结构和功能的完整性。但很多手术能彻底治愈疾病，这些手术在目前医学水平不断发展下是必需的，也是不可避免的。如果由于判断错误或其他原因而不必要地施行了某种手术，就会给患者带来不可弥补的损失。因此，外科医师对待手术必须有严谨的态度，严格掌握好手术的适应证。 手术并不是外科治疗的全部，也不是唯一的方法，而是外科综合治疗的重要组成部分。手术的效果不仅取决于手术是否应该施行，以及手术所采用的方法、方式和操作技术是否适当，还取决于术前正确地评估及改善患者对手术的耐受性。正确的诊断、手术适应证的掌握，术前进行认真讨论、术前的必要准备、选择安全而有效的麻醉、严格的无菌操作，手术方法、方式和操作技术的正确运用，细致而周密的术后护理及治疗，都直接关系着手术的效果。手术的成功依赖于全面细致地安排和团队集体的分工合作。 手术的目的是通过切除病变组织、修补器官、解除梗阻、恢复正常解剖位置、植入组织或器官、畅通引流，达到解除患者的痛苦并治愈疾病的目的。有时手术也可作为一种诊断疾病的手段，例如各种活检术与剖腹探查术等。手术术式是在基础理论指导下进行设计和创新的。比较理想的手术术式是既能达到治疗疾病的目的，取得预想的治疗效果，又没有或很少有因手术而给患者带来不可弥补的后遗症。当前摆在外科医师面前的已不是哪个部位和器官的疾病需要和不需要外科手术治疗、能不能手术的问题，而是考虑术式的合理性，并应努力寻求合理的方法代替或创造新的手术方法。一个称职的外科医师应是精于基础知识、基本理论、基本技能，精益求精，对患者有高度责任感的科学工作者。 手术是一门外科操作技术，一门高精度、高科学的技术，同时手术更是一种“艺术”，它是由勇气、责任心、智慧、决断、技巧所交织成的“艺术”。遵循无菌技术原则，是保证手术成功的重要条件之一，它是由无菌设施、无菌技术、消毒技术、基本技术操作规则及管理制度等组成。无菌术和手术基本操作技术是医学生必须完全熟练掌握的内容，是判断医学生对手术学的学习是否达到合格的标准，也是完成好各临床学科相关内容实习的保证。 第二节手术治疗的基本原则 手术是外科治疗的重要手段之一，是外科治疗的主要手段或关键性措施。但是，如果手术处理不当，不仅给患者带来一定的痛苦，引起一系列生理上的反应，严重者还会造成多种并发症甚至危及生命。因此，采用手术治疗必须遵循以下原则。 一、严格掌握手术适应证 手术适应证的含义是：在正确诊断的前提下，确定病症是否需要手术诊疗；在确认必须手术后，应采用什么手术方法、方式。在外科领域内，能用非手术治疗治愈的疾病，就不该选择手术疗法；必须手术时，则尽可能采用对患者的损伤较小、费时较少、效果较好的手术方式，目的是保护组织、爱护器官，*大限度地保存原有功能并治愈疾病。缩短手术时间和减少组织损伤非常重要，但衡量手术成败的依据是治疗效果。例如，临床上对一个确诊为乳房纤维瘤的患者，作乳腺癌根治性切除术当然是错误的；但相反，对一个早期乳腺癌患者只作单纯乳房切除或局部肿块切除术同样也是严重的错误。各种外科疾病的手术适应证在有关章节内予以叙述。 二、贯彻无菌微创原则，重视手术基本操作 贯彻无菌术原则的目的是防止细菌侵入，避免组织、器官和手术创面再污染。微创原则是对组织的轻柔保护，选择适当的手术切口，精细准确地分离组织，迅速彻底止血，分层缝合组织，提高手术的安全性和手术的成功率。手术的种类繁多，手术的范围大小和复杂程度也各不相同；但是，任何广泛、复杂的手术都是许多基本操作的组合。 这些基本操作的正确执行与否，与手术的成败有着密切的关系。例如，切开组织要避免切断重要血管或神经；剖腹术时不误伤肠道或其他器官；切除病变时既要保证彻底又要防止盲目扩大；结扎血管要牢靠，避免线结滑脱造成大出血或血肿；缝合要严密，以消除组织间无效腔，防止积液、感染的发生；切口大小要适当，过大会造成不必要的损伤，过小则显露不良，容易误伤组织或器官，造成恶果。 三、遵循基础医学原理，指导手术实践 手术是外科治疗疾病的一个重要手段，外科医生不但要熟练地掌握手术技术及局部解剖生理功能，而且还要深刻地理解疾病发生、发展的机制，手术与其他疗法的协同作用，手术创伤对机体的影响等。 四、术前要有计划，术中要视具体病情灵活运用 手术计划应于诊断和术前准备基本完成时拟订。虽然分析诊断的依据和手术的适应证，检查术前准备是否充分，研究手术的方法、方式和途径，考虑手术时可能发生的困难和克服困难的措施等非常