包邮泌尿外科手术学-(第3版)

序言
自从本书第二版出版以来的10年间，泌尿外科学进入迅猛的发展时期。随着对疾病认识的深化，以及
对病变定性、定位准确性增加．泌尿外科疾病的治疗从手术设计、适应证选择、操作方法等方面产生
了不少突破性革新。保存神经的前列腺根治切除术明显地改善了术后性功能：膀胱根治切除及新膀
胱术后获得接近正常的排尿功能；根据女性压力性尿失禁发病机制新观点设计的尿道吊带术，简化了
手术操作器械的不断更新和完善，机器人在泌尿外科手术中的应用．以及通过远程进行微创手术的实
现，使泌尿外科腔内及腹腔镜技术取得前所未有的成就。
本书第三版反映了我国泌尿外科手术学界的当前状况，编者们从国情实际出发，为适应在不同地区、
不同条件下工作的医师的需要，保留了第二版已被普遍应用的开放性手术，增加近10年来发展的新手
术，系统介绍了泌尿腔镜及腹腔镜手术，从基础理论和实际应用方面加以详述，并配插图说明。在许
多章节中加入主编和专家点评，阐述有关的新观点、新方法，丰富了全书内容。
正当现代泌尿外科学蓬勃发展的今天．本书再版具有重要意义，将对规范手术治疗、提高医疗质量发
挥积极的促进作用。本书凝聚了作者们丰富的临床知识、创新成果和宝贵的实践经验，同时还凝聚了
编者们一丝不苟、辛勤劳动的治学精神。在此，我谨向他们致以衷心的感谢!
    吴阶平
    2007年1O月于北京
三版序言
1996年我为梅骅、章咏裳两位主编的《泌尿外科手术学》第二版写了序，1O年过去了，该书累计印数已达
73870册．这个印数充分说明了该书是一本很有价值的专科参考书，对我国泌尿外科发展及中青年医生成长做
出了重大贡献。
进入2{世纪．科技的迅速发展促进了医学科学的更新换代。在外科手术学方面*显著的进展是内镜胃肠手术逐
步取代了器官腔内及体腔内器官的开放性手术，而泌尿外科微创手术的进展尤为迅速。随着我国泌尿外科专业
队伍不断壮大，以及国内外学术交流日益频繁，传统开放性手术的革新以及内镜微创手术都取得了很大进展．
许多方面已接近或达到国际先进水平。近年来通过制定泌尿外科疾病诊疗指南、进行学术交流、举办微创手术
学习班、成立培训中心等活动．对现代泌尿外科手术的规范化作了极其有益的工作。
本书第三版组织了国内58位泌尿外科专家、学者，根据各自丰富的临床实践经验，对各种手术的设计原理、适
应证、操作步骤、并发症防治等方面予以系统阐述；不但充分肯定了传统开放性手术的实用价值，着重介绍改
良术式和新术式．而且用手术彩照加上示意图，清晰描述了内镜和腹腔镜手术步骤，强调手术成功关键及注意
事项，帮助读者更好地掌握手术各个要点。
记得1973年本书**版出版时的情况．所有插图都是梅骅教授亲自设计和绘画的．吴阶平教授还在每一章后加
上“点评”。当时我有幸阅读本书**版的样书．钦佩之心油然而生。今天，本书的第三版问世了，内容新
颖、翔实、实用．我十分高兴再次为本书作序．并热忱地向泌尿外科及其相关学科的同道们推荐此书。殷切期
望年轻一代泌尿外科医生继续努力．继承老一辈的优良传统和风范．使我国泌尿外科达到世界先进水平。
    中国科学院院士
    中华医学会外科学分会名誉主任委员
2007年金秋
三版前言
自从20世纪80年代体外冲击波碎石技术问世，以及随后的上尿路腔内技术与腹腔镜手术应用和推广，使泌尿
外科手术学进入了新纪元。现代影像学、介入技术及新型手术器械的应用，使肾上腺以及腹膜后泌尿生殖系
器官的病变多能用微创手术治疗．大大减少了手术创伤，加速了康复，使疗效大为改观。
本书第1版于1 973年出版．当时我国泌尿外科正处于建立初期，适值文革期间，国内专业科技参考图书十分
匮乏。编者们收集了临床工作及下乡医疗的实践经验，参考了仅有的几本陈旧的外国专著，在吴阶平院士的
指导和亲自参与以及北京医学院吴文斌教授的热情支持下，共同完成了我国**本《泌尿外科手术学》。
1996年我国正在大力进行经济建设，发展科学技术，医学科学蓬勃发展，泌尿外科专业队伍日益壮大，现代
泌尿外科手术学由萌芽进入成长阶段。一大批泌尿外科专家借鉴并引进了国外先进技术，推广应用并有所
发展。本书第2版记录了该时期我国泌尿外科专家完善传统手术和应用现代新技术的实况，对推动发展现代
泌尿外科手术学起到了积极作用。本书不仅受到广大专业同道的热情支持和认可，至今累计印数已达73870
册；同时还荣获了1998年卫生部医药卫生杰出科技著作科技进步奖二等奖。
从本书第2版出版至今又经历了10个年头，我国现代泌尿外科技术的基础研究和临床应用取得很大进展，不
少成果已涉足国际舞台，形成了中国特色的泌尿外科手术学。本书再版修订中组织了国内著名的泌尿外科专
家撰写各自专长的手术经验，不仅介绍了开放性手术的新进展，还对传统手术进行了科学中肯地评价。遵循
理论与实际相结合，传统与现代相结合．普及与提高相结合的原则．3版书中删除了第2版中设计不合理、方
法过时，疗效不确实的或少用及已淘汰的术式．重点介绍近10年来发展的改良方法和新手术。从手术设计原
理、适应证选择、操作要点、术前术后处理、并发症防治等方面予以阐述，用清晰的插图加以说明。主编结
合相关文献对一些手术做了重点点评．以开拓读者的视野。
因篇幅所限．作者们未能尽言。又因编辑人员水平所限．内容难免有未能完善之处．祁盼读者们见谅，同时
亦渴望各位同道多提宝贵意见。
本书得到了吴阶平院士和裘法祖院士的亲切关怀和支持．他们虽年事已高，但仍热情地为本书作序，予以肯
定。对此，我们深表谢意!再版中还得到中山大学附属**医院．第三医院泌尿外科、深圳中山泌尿外科医
院的年轻医师，以及姚莉芬、张卉和詹皇南技师的热情帮助。李荣增、李平、张炎医师为本书绘制了部分精
美插图．谨此致以衷心地感谢!
    梅骅
   
    2007年7月于广州第十章
丝虫病性乳糜尿及阴囊并发症前外科治疗
    乳糜尿大多由丝虫病引起，少数可由淋巴管炎症或损伤所造成的内部或外来的压迫而使淋巴引流动
力学改变，使淤滞而含有乳糜的淋巴液向肾盏穹隆部淋巴管扩张溃破进入尿液，造成乳糜漏而至乳糜尿。
过去我国是世界上受丝虫病严重危害的国家之一，新中国成立以来半个多世纪，经过流行病学调查和大
规模防治，1989年卫生部防疫司公布已有799个(92．5％)县、市达到基本消灭丝虫病。我国根据在不同流
行地区有斑氏和马来微丝蚴两种，受感染5-20年后，常可发展成为乳糜尿后遗症，故目前我国流行地区
尚有散在丝虫病晚期乳糜尿的患者存在。本病发病部位可有肾盏穹隆部、输尿管和膀胱的黏膜，但大多为
肾脏，两侧较多见，单侧发病时，好发于左侧，但有时可两侧交替发作。
    目前对乳糜尿的发病原理看法尚不一致，如Ackerman的胸导管堵塞论，认为乳糜从乳糜池经腰干淋
巴结逆流入肾盂．然而在文献上常有胸导管结扎术治疗乳糜胸的报道，但从未见由此引起的乳糜尿。1980
年刘士怡报道在淋巴造影诊断晚期乳糜尿时发现泌尿系有瘘道，但胸导管仍显影通畅，腰干淋巴常现迂
回曲张，并见造影剂进入肾乳头以及肾盏的事实。1945年Yamauchi病理解剖的资料也表明乳糜尿病人很
少有胸导管阻塞。1962年Morgene等认为乳糜尿是由于腹膜后淋巴管有多处梗阻所造成。早在20世纪
50年代，有人曾采用胸导管半奇静脉(Hemi-Azygous vein)分流术来治疗乳糜尿，但已被废弃。以后的文献
报道一致认为，乳糜尿是由于胸导管以下和腰干以上的淋巴管瓣膜受血丝虫分泌的组胺样物质刺激所造
成的肉芽肿．纤维瘢痕病变而使淋巴管以及瓣膜破坏而造成淋巴管曲张、乳糜淤滞，腰干淋巴管内的压力
不断升高．使肾乳头淋巴管黏膜薄弱处溃破而形成瘘道，肾内与淋巴伴行的毛细血管在肾乳头部溃破时
同时破裂，这就是乳糜血尿的引起原因(图10—1)。目前丝虫病并发症外科治疗常用的方法有肾蒂淋巴管
结扎剥脱术，腰干淋巴管精索内静脉分流术，腰干淋巴结切开、精索(卵巢)内静脉分流术以及腹股沟淋巴
管大隐静脉吻合术。
**节  肾蒂淋巴管结扎剥脱术
    【肾蒂淋巴的解剖生理】
    由小肠吸收的脂肪经乳糜管、肠系膜淋巴结、肠淋巴干汇人位于L1-2椎体前的乳糜池，然后再经过
胸导管人左侧锁骨下静脉引进血液循环(图10—1—1)。肾脏的淋巴引流由肾实质及其纤维被膜的淋巴管
与脂肪组织的淋巴管相连接，但互不相通，在肾实质有两组分隔的淋巴系统：一组在靠近肾小管巴氏囊
处开始在肾皮质血管周围扩大形成淋巴网与小叶问血管并行．环绕弓行血管和肾叶间血管离开。肾脏到
达肾门；另一组淋巴管系由乳头黏膜下开始，直行穿过肾髓质与血管并行扩大为淋巴管，环行动脉和静
脉在肾小球输入小动脉输出小动脉周围的小叶问毛细管周围无淋巴区。在肾门的淋巴部分为三组，即前
组、中组以及后组，进入到主动脉旁淋巴结、主动脉分叉附近的淋巴结和髂总动脉、腹壁下动脉以及髂外
动脉淋巴结汇集，*终流入乳糜池。正常腰干淋巴管很细、不易发现，淋巴曲张时直径可达1．8-3．0mm，管
壁极薄。
    【手术原理】
    从大量乳糜尿病人的淋巴造影片分析中，发现在乳糜尿一侧的肾门。肾蒂附近有曲张淋巴管显影
以及肾盏乳头周围有造影剂显影，但并未见有盆腔淋巴系逆流至膀胱的异常显影，说明患肾。肾门淋
巴管及肾内肾小盏淋巴管内的动力学改变出现淋巴淤滞，导致。肾盏穹隆部淋巴管的溃破而形成乳糜
漏。因此，将乳糜尿一侧肾蒂，三组淤滞曲张的淋巴管剥脱结扎是一种合理而有效的方法，它有效的
阻断了淋巴向。肾内逆流，*终可使瘘管创面迅速愈合。但根据国内多数文献报道，其远期疗效并不十
分理想，贺宗理报告一组40例肾蒂淋巴管结扎剥脱疗效分析观察7／40占17．2％，3年后复发的也有
3／40占7．2％。
    【手术适应证】
    1．用中草药(萆芥分清丸)，肾盂硝酸银灌洗治疗后经久不愈的严重乳糜尿，经尿液鉴定乳糜阳性
患者。
    2．膀胱镜检查证实一侧或双侧输尿管口有乳糜喷出者。

    3．淋巴穿刺造影显示，有肾乳头穹隆部造影剂回流者。
    4．乳糜凝块反复堵塞输尿管发生腹痛或尿潴留。
    【术前准备】
    1．膀胱镜检查确定乳糜尿来自哪一侧肾脏。
    2．淋巴造影  对双侧肾内淋巴逆流病变检出率较膀胱镜窥视输尿管口喷乳糜尿检测率高。
    3．KUB以及IVP有时可见‘肾盏穹隆部有淋巴瘘返流，以及有无合并其他病变，如肾盂、肾盏结石等，
可考虑手术时一并处理。
    【手术步骤】
    连续硬膜外麻醉，经患侧ll肋问，或12肋下腰切口游离肾脏，充分显露肾蒂。正常肾门淋巴管不易
辨认，但在乳糜尿病人腰干淋巴管和肾蒂淋巴管粗大、容易识别，先游离结扎肾静脉前的淋巴管，用弯头
血管钳，将淋巴管逐一挑起结扎剥脱，为使肾蒂淋巴管不致遗留，可沿肾盂、肾静脉、肾动脉前后上下四周
边，将肾蒂周围所有组织以及脂肪均剥离干净(图10．1—2-3)，结扎淋巴管时可逐根或集束结扎，用l号丝
线结扎淋巴管。在集束结扎时要注意有无含血管分支，两结扎线问剪除淋巴管ltm以上，以便减少淋巴管
再管化造成复发。肾蒂后淋巴管用同法结扎，仔细观察是否有出血，将。肾放回原位并同定。然后放置引流
管l条，关闭创口。若膀胱镜证实乳糜从一侧喷出或淋巴管造影证实一侧-肾盂肾盏有造影剂回流．则仅需
结扎剥脱该侧即可；如证实双侧有乳糜喷出或淋巴造影剂回流，则需做双侧结扎剥脱，这样能使-肾脏与其
他器官淋巴系统的联系隔绝，则乳糜尿可以不再发作。
    【手术注意事项】
    1．剥脱肾蒂淋巴管时要谨慎，防止肾静脉损伤大出血。
    2．手术时切断肾动脉小分支或由于结扎剥脱肾局部淋巴管时过于挤压肾脏，可引起-肾脏局部循环障
  碍，术后发生暂时性血尿，一般均能自行消失。
    3．剥脱的淋巴管要妥善结扎，否则容易引起创口淋巴瘘或淋巴囊肿。
    4．术后复发如果来自术侧，可能为淋巴管结扎不完全，有遗留未扎的淋巴管或淋巴管再通；如对侧复
  发，则多为术前定位失误，因此术前淋巴造影非常重要，可以避免误诊、漏诊。