中西医结合妇产科学-(第2版)

版总序
    中医药学博大精深，历史悠久，其独特的理论体系和临床疗效为中华民族的繁衍昌盛及人类文明作
出了巨大贡献；其辨证论治体系充分体现了中医认识人体健康与疾病的整体观，体现了重视人体自身功
能调节以及对环境适应能力个体化治疗的科学内涵。近代中西医结合研究在发展中医的探索过程中，积
累了丰富的学术资源，展现了该学科发展的特色与优势，也对中医药学的学术发展产生了深远的影响，
    随着中医药教育事业的发展，国家教育部和中医药管理局已把中西医结合教育重点定位在高层次教
育。为了适应这一发展的需要，弘扬中医药事业，发挥我国的中西医结合优势，培养高层次及复合型的中
西医结合人才，根据教育部《关于“十五”期间普通高等教育教材建设与改革的意见》文件精神，编者于
2000年组织了一批具有丰富中西医结合临床实践和教学经验的专家教授，编撰了一套中西医结合内部
教材，供校内中西医结合方向本科生及研究生使用。在此基础上，2003年应科学出版社之邀，编者组织
相关专家对这套教材进行完善补充，正式出版，套书名为“面向21世纪高等医学院校教材”，并向全国发
行，主要供中医院校五年制、七年制学生及研究生使用，同时也面向临床医师继续教育。此套系列教材包
括：《中西医结合内科学》、《中西医结合外科学》、《中西医结合妇产科学》、《中西医结合儿科学》、《中西医
结合骨伤科学》、《中西医结合耳鼻咽喉口齿科学》、《中西医结合眼科学》、《中西医结合护理学》、《中西医
结合生理学L《中西医结合病理生理学》、《中西医结合诊断学》、《中西医结合临床科研方法学》12本分
册。教材一经推出，就因其体例新颖、特色鲜明、内容丰富、资料翔实、重点突出、临床实用而受到广泛欢
迎，成为中医和中西医结合的品牌图书之一。
    为了适应社会发展的需求，与时俱进地反映中西医结合领域的*新进展，在科学出版社的大力支持
  下，2007年广州中医药大学第二临床医学院(广东省中医院)牵头，编者再次组织一批优秀的中西医结合
  临床实践和教学专家，开始了这套教材第2版修订工作。经过半年多的精心组织，艰苦努力，充实内容，
  查漏补缺，补充新进展等，使此书的修订工作得以圆满完成。
    本套第2版修订教材因其鲜明的特色和较高的学术水平被批准纳入“中国科学院教材建设专家委员
会规划教材、全国高等医学院校规划教材”。因此套书名称随之做了相应改动。为了适应形势的变化、临
床教学的需要，去掉了第1版教材中的《中西医结合生理学》、《中西医结合病理生理学》、《中西医结合诊
断学》，增加了《中西医结合急诊内科学》、《中西医结合皮肤性病学》。本套教材的编写遵循高等中医药院
校教材建设的一般原则，注意教学内容的思想性、科学性、先进性、启发性和适应性，坚持体现“三基”(基
本理论、基本知识、基本技能)教学，以适应高层次人才教育的需要。根据教学大纲的要求，在五年制教材
的基础上突出“更高、更新、更深”的特点，在相关学科专业的教学内容上进行了拓宽，增加了病种，提高了
要求；注重立足专业教学要求和中西医结合l}缶床工作的实际需要，构筑中西医结合人才必须具备的知识
与能力素质结构，强调学生临床思维、实践能力与创新精神的培养。在编写体例方面，注意基本体例保持
一致，包括定义与概述、病因病理、临床表现与诊断、治疗与调理、预后与转归等部分；各学科根据自身不
同的特点，有所侧重，加大教案、例图的比例，使学生更加容易理解与掌握教学内容；在教学内容的有机组
合方面，教材既注意中西医内容方面分别阐述，又尽量保持中西医理论各自的完整性；同时，在提供适宜
知识素材的基础上，注意进一步拓展专业知识的深度与广度，采用辨病与辨证相结合，力图使中西医临床
思维模式达到协调。
    在这次教材再版的修订过程中，编者借鉴了国内外*新的统编与规划教材，参考了大量文献以及*新…
疾病诊断标准、治疗指南等，补充完善了中西医结合研究的*新成果，从而使本套教材的教学内容与学术观…
点能跟上中西医结合研究的进展，反映当前中西医结合的临床和教学水平。  
    本套教材虽然几经修改，但由于编者水平与经验有限，中西医结合研究进展迅速，难免存在错漏之
  处，恳请有关专家与同行给予指正。随着临床医疗水平的不断提高，本教材也将会定期修订'以不断适应…
  中医药学术的发展和人才培养的需求。   
     
        2007。12
 第2版前言
    《中西医结合妇产科学》(第2版)是由本学科具有丰富中西医教学和临床实践经验的教授、专家和第
一线的临床教师分工编写而成。其编写是遵照中西医结合专业执业医师资格考试大纲的要求进行，其应
用具有广泛性与专业性。
    全书分总论、各论两大部分。总论1～7章，概述了妇产科学中西医基础理论和诊疗特点。各论8～
17、19章，论述了生殖内分泌疾病、女性生殖系统炎症、妊娠病、产时病、产后病、外阴上皮内非瘤样变、女
性生殖系统肿瘤、妊娠滋养细胞疾病、子宫内膜异位症及子宫腺肌病、女性生殖器官损伤性疾病和不孕症
等妇产科常见病症、疑难病症及急症的中西医结合诊治，在18、20～23章介绍了女性生殖器官发育异常、
辅助生育技术、计划生育、妇产科常用特殊检查、妇产科内镜检查和常用妇产科手术等近代先进诊疗技
术。在编写体例上，以西医妇产科病名为主编目，从病因病机中反映了中、西医对疾病发生的原因、形成
的机制。病理变化的表现，从临床表现和诊断，指引学者运用目前公认的现代医学诊断标准进行诊断和
鉴别诊断。一治疗是本书的重点，按病情的实际情况及成熟经验确定中西医结合治疗原则，按实际治疗效
果来先后陈述其治疗手段，对预防与调护、预后与转归也进行了介绍。在每个病症附有古文献摘录，常见
病还附有病案举例。书后附录有常见中西医妇产科病名对照及妇产科常用实验室检查项目参考值，并编
排了中西医妇产科常用英文及缩写和中医方剂索引，同时增加了彩色图版。
    这本教材的编写，除遵循教材建设的一般原则，注重教学内容的科学性、先进性和实用性以外，还力
求在中西医结合教学上有所创新，力求反映现代医学和中医药学术发展的成熟内容和取得的成果：努力
沟通中、西医学的j联系，寻求彼此的结合点，尽量使中、西医学两种临床思维模式在临床实践中达到协调。
本教材编写借鉴现行西医院校使用的第5、6版规范教材、全国中医院校统编的第6、7版教材及尤昭玲主
编的2006年版的《中西医结合妇产科学》。本书既突出中医特色，又使中西医方法有机结合起来；既使学
生掌握现代妇产科内容，又切实反映现代中医治疗的实际。
    随着中西医结合的不断深化，本教材不可避免存在一些不足之处，希望使用本教材的老师和同学提
出宝贵意见，使之日臻完善，共同为中西医结合事业发展而努力。
    司徒仪
    2007年5月

 妊娠病
  妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称为妊娠
病，也称胎前病。妊娠病不但影响孕妇的健康，还
妨碍胎儿的正常发育，甚至造成堕胎、小产，因此，
必须重视孕期的预防，发病后尤须及早治疗。
    临床常见的妊娠病有流产、早产、妊娠剧吐、异
位妊娠、妊娠滋养叶细胞疾病、妊娠高血压综合征、
前置胎盘、胎盘早剥、胎儿宫内生长迟缓、羊水异
常、过期妊娠、母儿血型不合、死胎、高危妊娠等，其
与中医学的妊娠恶阻、妊娠腹痛、异位妊娠、胎漏、
胎动不安、滑胎、堕胎小产、胎死不下、胎萎不长、鬼
胎、胎气上逆、胎水肿满、妊娠肿胀、妊娠心烦、妊娠
眩晕、妊娠痫证、妊娠咳嗽、妊娠失音、妊娠小便淋
痛、胎位不正、过期不产等是相对应的。本章就这
些疾病加以论述。
    中医学认为妊娠病的发病原因，不外乎素体虚
弱、气血不足，或外感六淫、情志内伤以及劳逸失
度、房事不节、跌仆闪挫等。其发病机制可概括为
四个方面：①孕后阴血下注冲任以养胎，出现阴血
聚于下，阳气浮于上，甚者气机逆乱、阳气偏亢的状
态，易致妊娠恶阻、妊娠心烦、妊娠眩晕、妊娠痫证
等。②胎儿逐渐长大，胎体上升，影响气机升降，致
使气机失调，又易形成气滞湿郁，痰湿内停，可致妊
娠心烦、妊娠肿胀、胎水肿满等。③胞脉系于肾，肾
主藏精而关乎生殖，因此，肾气亏损，则胎元不固，
易致胎动不安、堕胎小产、滑胎等。④脾胃为气血
生化之源，而胎赖血养，若脾虚血少，胎失所养，可
致胎漏、胎动不安、胎萎不长等。
    妊娠病的诊断，首先要判断是否妊娠，可根据
停经史、早孕反应、乳头乳晕着色、腹中线加深、孕
4个月后胎动、脉滑、尺脉尤甚等，同时结合实验室
检查如早早孕试纸、血HCG定量以及盆腔B超检
查等以明确，并可根据临床症状加以诊断。
    妊娠病的中医治疗原则是治病与安胎并举。
如因病而致胎不安者，当重在治病，病去则胎自安；
若因胎不安而致病者，应重在安胎，胎安则病自愈。
具体治疗方法有三：①补肾，目的在于固胎之本，用
药以补肾益阴为主；②健脾，目的在于益血之源，用
药以健脾养血为主；③疏肝，目的在于通调气机，用
药以理气清热为主。若胎元异常，胎殒难留，或胎
死不下者，则安之无益，宜速下胎以益母。
    妊娠期间，凡峻下、滑利、祛瘀、耗气、散气以及
一切有毒药品，都宜慎用或禁用。但在病情需要的
情况下，如妊娠恶阻也可以适当选用降气药物，所
谓“有故无殒，亦无殒也”。惟必须严格掌握剂量，
并“衰其大半而止”，以免动胎、伤胎。
    **节  流    产
    流产(abortion)是指在妊娠不足28周、胎儿体
重不足1000g而终止者。其中发生在妊娠12周前
终止者称为早期流产(early abortion)，发生在妊娠
12～28周终止者称晚期流产。流产又有自然流产
及人工流产之分，后者是指因某种原因，应用人工
方法终止妊娠，不在本节范围内。自然流产的发生
率占全部妊娠的10％～15％，多数为早期流产。
根据流产的过程中所表现的主要症状及其所处的
不同阶段，分为先兆流产、习惯性流产、难免流产、
不全流产、完全流产及稽留流产。中医根据发病的
不同时间给予不同的病名。妊娠在12周以内，胚
胎自然损堕者，称堕胎；妊娠12～28周以内，胎儿
已成形而自然损堕者，称小产；妊娠1个月，不知其
已受孕而伤堕者，称暗产。同时根据临床表现的不
同，又称为“胎漏”、“胎动不安”、“妊娠腹痛”、“堕
胎”、“胎堕难留”、“胎死不下”、“滑胎”等。
〔病因病机〕
    (一)中医病因病机
    中医认为冲任损伤，胎元不固是本病的主要病
机。其病因有胎元及母体两个方面的因素，正如
《诸病源候论》说其有“母有疾以动胎”和“胎有不牢
固以病母”两大类。中医胎元的含义有三方面：一
是指胚胎的别称；二是指母体中培育胎儿生长的精
气；三是指胎盘。
  1．胎元方面
  因胎病而使胎不牢固多因父母先天之精气不
足，两精虽能结合，但胎元不固；或因胎元有缺陷而
胎不成实，所以引起胎漏、胎动不安。因胎元本身
有缺陷，故药物治疗往往失效，*终多不可避免地
导致堕胎、小产。
    2．母体方面
    冲为血海，任主胞胎，冲任气血充足，则胎元得
气载摄，得血滋养，胎儿正常发育。若先天不足，肾
 气虚弱；或孕后房事不慎，损伤肾气，冲任不固，胎
失所系；或脾气虚弱，化源不足，冲任气血虚弱，不
能载胎养胎；或素体阳盛，或阴虚内热，或过食辛
热，感受热邪，导致热伤冲任，扰动胎元；或素有症
疾占据子宫，或由跌扑外伤导致气血不调，郁阻子
宫冲任，使胎元失养而不固，从而发生胎漏、胎动不
安，甚至堕胎、小产。
  (二)病因和发病机制
  现代医学认为流产的原因很多，主要有以下几
方面。
    1．遗传基因缺陷
    夫妇任何一方有染色体异常可传至子代，染色
体异常的胚胎有50％～60％发生早期自然流产，
染色体异常多为数目异常或结构异常，数量异常可
分为非整倍体及多倍体，如三体、X单体、三倍体
等；结构异常有缺失、易位、倒置及断裂四类，其中
易位及倒置在流产的染色体结构异常中*为常见。
染色体异常的胚胎，即使少数妊娠至足月，出生后
也会出现某些功能缺陷或合并畸形，如发生流产，
妊娠产物仅为一空囊或已退化的胚胎。
    2．母体因素
    (1)全身性疾病：孕妇患传染病(如天花、麻
疹、猩红热、伤寒、白喉、疟疾等)，全身性感染，细菌
毒素和病毒(如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒)感染，
可通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡导致流
产；孕妇患严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧，或
孕妇患慢性肾炎或高血压，胎盘发生梗死等引起
流产。
    (2)生殖器官异常：子宫畸形(如双角子宫、纵
隔子宫、子宫发育不良)，宫腔粘连，盆腔肿瘤(如子
宫肌瘤、卵巢肿瘤等)，均可影响胚胎着床和发育导
致流产。另外，宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛等，导
致胎膜早破而发生晚期自然流产。
    (3)内分泌失调：黄体功能不良、甲状腺功能
亢进或低下、糖尿病等均可导致流产。
    (4)创伤刺激：严重休克，子宫创伤(手术，外
伤，性交过度)，精神创伤(过度紧张，焦虑，恐惧
等)，均可刺激子宫收缩导致流产。
    (5)不良习惯：过量吸烟、酗酒、饮咖啡、吸毒
等均可引起流产。
  3．免疫功能异常
  胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫
学关系，使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适
应，则可引起母体对胚胎排斥而致流产。相关的免
疫因素有父方的组织相容性抗原，胎儿抗原，血型
抗原，孕期母体封闭抗体不足，母体抗父方淋巴细
胞的细胞毒抗体不足，孕妇存在抗精抗体或抗心磷
脂抗体产生太多等。
    4．环境因素
    影响生殖功能的外界不良因素很多，可以直接
或间接对胚胎或胎儿造成损害，过多接触某些有害
化学物质(如铝、汞、锌、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯
等)以及物理因素(如X线、微波、噪音等)均可引
起流产。
  5．生殖道感染因素
  生殖道感染被认为是早期流产的原因之一，子
宫内膜感染导致孕卵不能着床或引起配子染色体
畸变而致流产，能引起反复流产的病原体必然持续
感染而母体很少产生症状，而且此病原体能直接导
致胚胎死亡或通过炎性反应使胚胎死亡。下生殖
道上行性感染一般发生在妊娠12周以前，妊娠12
周后，胎膜与蜕膜融合，封闭通道成为屏障，且随着
妊娠的进展，羊水的抗感染能力也逐步加强。
    由于流产发生的时期不同，其病理过程也不一
样。流产的病理变化多数是胚胎先死亡，然后底蜕
膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已分离的
胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时
也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎
儿死亡，然后排出。妊娠8周以内流产时，胎盘绒
毛发育不成熟，与子宫蜕膜附着不牢固，此时流产
妊娠产物可以完全排出，出血不多。妊娠8～12周
时，胎盘绒毛发育茂盛，已深入蜕膜层，妊娠产物不
易完全分离排出而部分残留在宫腔内影响子宫收
缩，致使出血量多。妊娠12周后，胎盘已完全形
成，流产过程与足月分娩相同。若胎儿在宫腔内死
亡过久，被血块包绕，形成血样胎块而引起出血不
止，甚或日久形成肉样胎块，或胎儿钙化形成石胎。
  (一)临床表现
  该病诊断并不困难，根据病史及临床表现多可
确诊，仅少数疑难及复杂情况，尚需行辅助检查以
协助诊断。
  1．病史与症状
  询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕
反应、阴道出血和腹痛，阴道出血量及持续时间，腹
痛的部位、性质和程度，有无阴道排液及妊娠物排
出，了解有无发热、阴道分泌物的多少及气味可协
助诊断流产感染。
    2．体征
    观察有无贫血貌，测量体温、血压、脉搏，消毒
下妇检情况，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨
出，有无妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经
 周数是否相符，子宫及附件有无压痛、增厚及包块。
    3．辅助检查
    (1)测定绒毛膜促性腺激素(HCG)，因妊娠
后，母体血和尿中(HCG)上升，在不同妊娠时期
HCG值不同，因此近年临床多采用早早孕诊断试
纸条法诊断早孕，同时通过放射免疫法测定血中
HCG定量可评价流产的预后。
    (2)测定血孕酮水平也可判断先兆流产的
预后。
    (3)B超对确诊流产类型及鉴别诊断具有重
要价值。当临床疑有先兆流产时，B超下可根据子
宫内有无妊娠囊，其大小形态，以及有无胚胎反射
和胎动，以确定胚胎或胎儿存活与否、排出与否、有
无残留或稽留，指导正确的治疗方法。
    (二)分型
    流产的主要症状是停经后出现阴道出血和腹
痛，根据流产发生过程的不同阶段，分为以下几种
类型：
    1．先兆流产(threatened abortion)
    妊娠28周前，出现少量阴道出血或(和)出现下
腹痛或腰背痛。宫口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未
排出，子宫大小与停经周数相符。其临床表现常为
停经后出现阴道少量出血，常为暗红色或血性白带，
淋漓不断持续数日或数周，无妊娠物排出，无腹痛或
轻微下腹胀痛，腰痛或下腹坠胀。经休息及治疗后，
症状消失，可以继续妊娠。若阴道流血增多或腹痛
加剧，可发展为难免流产。其中仅有阴道出血而无
腰酸腹痛者，又称“胎漏”、“胞漏”或“漏胎”。出现腹
痛或腰酸腰痛、有或无阴道出血者，称“胎动不安”。
    2．难免流产(inevitable abortion)
    难免流产是指流产不可避免，在先兆流产的基
础上，阴道流血增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴
道流水(胎膜破裂)。妇科检查见宫颈口已扩张，有
时尚可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大
小与停经月份相符或略小。中医称为“胎堕难留”、
“胎动欲堕”。
    3．不全流产(incomplete abortion)
    难免流产继续发展，部分妊娠产物已排出体外，
尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子
宫收缩，致流血持续不止，甚至发生失血性休克。
妇科检查见宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内
流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠
产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫颈内。子宫
小于停经周数。中医称为“胎堕不全”、“殒堕不全”。
  4．完全流产(complete abortion)
  妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹
痛亦随之消失。妇科检查见宫颈口关闭，子宫接近
正常大小。中医称“堕胎完全”。
  5．流产的三种特殊类型
  (1)稽留流产(missed aborrion)：指胚胎或胎
儿已死亡，滞留官腔内尚未自然排出者。若胚胎在
宫腔内死亡已超过2个月仍未排出者，称过期流
产。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早
孕反应消失，或有阴道出血；若已至中期妊娠，孕妇
腹部不见增大，胎动消失。妇科检查见宫颈口未
开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。中
医称“胎死不下”。
    (2)习惯性流产(habitual abortion)：指自然流
产发生3次或以上者，近年国际上常用复发性流产
取代习惯性流产，指自然流产连续发生2次或以上
者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过
与一般流产相同。中医称为“滑胎”、“数堕胎”、“屡
孕屡堕”。
    (3)流产感染(septic abortion)：流产过程中，
若阴道流血时间过长，有组织残留于官腔内，或刮
宫时未注意无菌操作，或非法堕胎等，有可能引起
宫腔内感染，出现高热寒战、腹痛、阴道内见脓性白
带或败酱样血性分泌物等感染症状，严重时感染扩
展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败
血症及感染性休克。